Территориальная дистрибутивная справедливость
Первый шаг в разработке принципа территориальной дистрибутивной справедливости состоит в определении того, что каждый из трех критериев — потребность, вклад в общее благо и заслуги — означает в контексте ряда территорий или регионов. Затем могут быть разработаны процедуры для оценки и измерения распределения согласно каждому критерию. Комбинация трех измерений (желательно как-то взвешенная) дает гипотетическую схему распределения ресурсов по регионам. Эта схема может быть использована, как это обычно происходит при нормативном анализе, для оценки существующего распределения или для разработки политики, которая улучшит существующее распределение. Индекс территориальной справедливости может быть получен путем корреляции существующего распределения ресурсов с гипотетическим распределением. Такая процедура позволит идентифицировать территории, которые сильно отклоняются от норм, предполагаемых стандартами социальной справедливости, но это, безусловно, будет непросто. Бледдин Дэвис (Bleddyn Davies, 1968), который первым ввел термин «территориальная справедливость», опубликовал новаторскую работу по этой теме, где перечислил некоторые проблемы.
1. Потребность
Потребность — это относительное понятие. Потребности непостоянны, поскольку они являются категориями человеческого сознания, и, когда изменяется общество, сознание тоже должно претерпевать изменения. Проблема здесь состоит в том, чтобы точно определить, по отношению к чему измеряется потребность, и понять, как потребности возникают. Потребности могут быть определены по отношению к целому ряду разных видов деятельности. Мы можем перечислить девять из них, которые остаются относительно стабильными во времени и пространстве:
1) пища;
2) жилище;
3) медицинская помощь;
4) образование;
5) социальные и природоохранные услуги;
6) потребительские товары;
7) условия для отдыха/восстановления;
8) социальная инфраструктура;
9) транспортные услуги.
В каждой категории мы можем примерно определить тот минимум количества и качества блага, которое мы приравняем к потребности. Этот минимум будет варьироваться в зависимости от господствующих в определенное время социальных норм. Соответственно, будут различаться и способы удовлетворения этих нужд. Потребность в жилище можно удовлетворить разными способами, но сейчас в этот перечень обычно не включают бытовки, землянки, палатки, полуразрушенные дома и т. п. Это поднимает целый сонм проблем, которые я предпочитаю обсудить в контексте определенной категории, а именно медицинского обслуживания.
Никто, полагаю, не станет отрицать, что медицинская помощь — это легитимная форма потребности. Но при этом она трудно определима и измерима. Если мы хотим найти нормативное измерение социальной справедливости, нам сначала надо определить и измерить потребность социально справедливым путем. Например, категория «здравоохранение» включает в себя массу подкатегорий, некоторые из которых, как, например, косметическая пластика или массаж спины, могут в нашем обществе не считаться необходимыми. Так что нужно изначально принять решение относительно подкатегорий — какие из них будут считаться «потребностями», а какие — нет. Потом нужно определить, каковы будут адекватные стандарты потребности в рамках каждой подкатегории. Давайте рассмотрим, как это можно сделать.
(а) Потребность может быть определена исходя из рыночного спроса. Когда службы работают почти на пределе своих возможностей, мы можем сделать вывод, что потребность у населения в обслуживании не удовлетворяется и поэтому необходимо выделить больше ресурсов на расширение сети медицинских служб. Эта процедура работает, только если мы резонно предполагаем, что спрос ничем не ограничен (например, недостатком денег или отсутствием доступа к обслуживанию). Принятие рыночного спроса в качестве социально справедливой меры потребностей требует того, чтобы другие условия, определяющие жизнь в обществе (и воздействующие на спрос и предложение), тоже были социально справедливы. Обычно это не так, поэтому данный метод определения потребности, вероятно, не может быть социально справедливым.
(б) Скрытый спрос может быть вычислен путем изучения относительной депривации, существующей у людей в ряде регионов. Индивиды считались бы относительно депривированными, если 1) они не получают услуг, 2) если они видят, что другие люди (включая их самих в прошлом или будущем) получают такие услуги, 3) они хотят получить эти услуги, 4) они считают оправданным свое требование получить эти услуги (Runciman, 1966, 10). Концепция относительной депривации (которая по сути означает ощущаемую или осознаваемую потребность) ассоциируется в литературе с понятием референтной группы (группы, относительно которой индивид соизмеряет свои ожидания). Референтная группа может быть социально определенной — например, чернокожие или квалифицированные рабочие, а может быть пространственно определенной — например, все жители района или даже области. Разница между ожиданиями группы в отношении медицинского обслуживания и его реальным предоставлением дает нам меру относительной депривации. Этот показатель можно получить непосредственно из данных опросов, или, если знаем что-то о референтной группе, мы можем вычислить вероятную относительную депривацию, посмотрев на разброс в обслуживании разных групп. Преимущества последнего подхода в том, что он включает поведенческие элементы, давая возможность проявиться легитимным различиям групповых предпочтений, при этом предоставляя нам данные о неудовлетворенности и, следовательно, индикатор возможного политического давления. Недостаток же его состоит в том, что он предполагает, что «реальные» нужды отражаются в ощущаемых потребностях. Часто это не так. Малообеспеченные группы зачастую имеют заниженные стандарты ощущаемых потребностей. Кроме того, вероятно, что все виды социального неравенства встраиваются в измерения потребностей, если, как это обычно бывает в классово дифференцированных и/или сегрегированных обществах, структура референтных групп сама по себе является ответом на условия социальной несправедливости.
(в) Потенциальный спрос может быть оценен путем анализа факторов, способствующих возникновению определенных проблем со здоровьем. Численность населения и его характеристики значительно влияют на территориальные потребности. Проблемы со здоровьем зависят от возраста, этапа жизненного цикла, опыта миграции и т. п. Кроме того, есть и специфические проблемы, которые связаны с профессиональной работой (например, работой в шахте), социальными и культурными условиями, а также с уровнем дохода. Заболеваемость может также коррелировать с местными условиями проживания (плотность населения, местная экология, качество воздушной и водной среды и т. д.). Если мы достаточно знаем обо всех этих взаимосвязях, то мы сможем предсказать масштаб и профиль заболеваемости на определенных территориях. Это потребует, однако, гораздо более глубокого понимания взаимосвязей, чем мы имеем на настоящий момент. Однако, несмотря на все вышеуказанные сложности, совершаются многообразные попытки применить этот метод. Конечно, он привлекателен тем, что может предложить рациональный объективный метод измерения потенциального спроса на услуги здравоохранения. К сожалению, остается проблема конвертации этого спроса в измерение потребности, что в данном случае требует, чтобы мы определили соответствующие формы и уровни ответа на эти определенные статистически потенциальные спросы. Ответ обычно заключается в разработке стандартов с учетом объема имеющихся ресурсов.
