В чем же состоял его интерес? Все просто. Сохранение «лояльности» компании, которая первой вывела это лекарство на рынок и до сих пор слишком много за него просит, несмотря на то, что время действия патента закончилось много лет назад и имеются значительно более дешевые аналоги, дает ему возможность получать регулярные взятки от этой компании. Это как у собак Павлова. Вас награждают, пока вы делаете то, что от вас ожидают.
Среди врачей очень распространено легкое отношение к взяткам2–14, и компании способны перевести деньги таким образом, чтобы это не могло быть отслежено15. В 2006 году международная организация по прозрачности Transparency International сосредоточила внимание на секторе здравоохранения в своем глобальном докладе о коррупции, не оставлявшем сомнений, насколько широко она распространена. Обычно фармацевтическая промышленность берет на себя инициативу, но врачи, министры и другие государственные должностные лица иногда сами вымогают деньги у фармацевтических компаний7.
Британские исследователи обнаружили, насколько глубоко коррумпировано польское правительство, когда оно приняло решение, какие лекарства оплачиваются за счет государства16. Так, одно лекарство для лечения заболеваний сердца было включено в список государственного возмещения затрат даже при том, что научные свидетельства целесообразности этого весьма сомнительны. Позже пресса обнаружила, что это решение было принято после того, как родственник высокопоставленного министра получил новую квартиру, подаренную ему компанией – производителем лекарства.
Фармацевтические гиганты имеют много друзей в высших эшелонах власти. Когда сотрудник Пенсильванского офиса Генерального инспектора раскрыл платежи, произведенные на не зарегистрированный в бухгалтерских документах счет от компаний Pfizer и Janssen, его назначили главным исследователем17. После того как его расследование показало, что эти платежи пошли государственным служащим, которые разрабатывали клинические руководства, рекомендовавшие новые дорогие лекарства вместо старых дешевых препаратов, его уволили, а менеджер при этом заметил, что «фармацевтические компании выписывают чеки политикам по обе стороны коридора».
Сперва фармацевтическая промышленность прощупывает почву, но размер выплат быстро возрастает, если врач оказывается полезным. Распространенный метод «заводить друзей» – это дорого оплачивать их услуги или платить даже тогда, когда услуги не оказывались6.
Пицца и фонарик – эти подарки равносильны ранним прививкам, крошечным инъекциям самоуверенности, которые заставляют врача думать, что он никогда не будет подвержен коррупции деньгами18. Но посмотрим, какими отвратительно огромными могут быть выплаты врачам от промышленности и как глубока коррупция.
Некоторые врачи настолько влиятельны, что фармацевтические компании молчаливо соглашаются, когда они кладут себе в карман деньги, выданные им для других целей. Финские неврологи обналичили деньги, предназначенные для покрытия расходов на исследования, например лабораторные процедуры и зарплаты помощников, за которые они позволяют платить пациентам, обществу и университетам19. В одном случае мошенничество стоило миллионы евро, в нем участвовали 180 банковских счетов, многие из которых находились в Швейцарии. По иронии судьбы, два профессора, причастные к этим преступлениям, отвечали за этический статус научных проектов по всей стране. Один из них вместе с сыном был признан виновным в 23 преступлениях, и оба пошли в тюрьму, другой профессор также, вероятно, получит тюремный срок.
Иногда фармацевтическая промышленность действует по отношению к врачам слишком грубо, и не остается никаких сомнений, что это коррупция. Компания Sandoz предложила позицию консультанта с окладом в 30 000 долларов в год основному исследователю, чтобы убедить его смириться с положительным заключением по клиническому испытанию, хотя препарат исрадипин, блокатор кальциевых каналов для лечения гипертонии, имел более высокий уровень осложнений, чем компаратор3, 20. Непрошенный чек на 10 000 долларов, прибывающий по почте от компании Schering-Plough вместе с контрактом на «консультирование», требующим от врача назначать пациентам препараты компании, также не оставляет никаких сомнений21. Аналогично компания действовала и в случае с лекарством для лечения гепатита С (интерферон). Она также платила большие откаты за участие в спонсируемых клинических испытаниях, которые были ничем иным как замаскированной рекламной кампанией, требовавшей со стороны врачей не много усилий. Компания «наводнила рынок своими псевдоиспытаниями» и платила врачам по 1000–1500 долларов за каждого пациента, которому назначили интерферон, за который платили сами пациенты или страховщики10.
Вопрос состоит в том, насколько большие суммы денег могут получать врачи, попавшие в сети лекарственной промышленности. Не менее интересный вопрос – насколько широко распространена эта коррупция.
Прежде чем я раскрою эти данные, попробуйте подумать сами. Как вам кажется, какова доля врачей, получающих деньги от фармацевтической промышленности? Включая тех, кто уже на пенсии, кто работает в общей практике, в области общественного здоровья, и тех, кто не назначает лекарства или не принимает самостоятельно важных решений, например, тысячи молодых врачей, от которых требуют следовать рекомендациям, написанным старшими коллегами.
В Дании врачу по закону требуется получить разрешение от агентства по лекарствам, если он хочет работать в фармацевтической компании, в том случае если эта работа не является однократной, как, например, чтение одной лекции на спонсируемой промышленностью встрече. Разрешения публикуются на открытом веб-сайте, но до недавнего времени это правило плохо соблюдали. В июне 2010 года лекарственное агентство послало предупреждение 650 врачам, находившимся на заработной плате промышленности без разрешения22. В то время в списке было 1694 врача, и, включив 650 врачей, которые не были утверждены, получаем, что 12 % всех датских врачей работали на фармацевтическую промышленность. Некоторые врачи занимали несколько должностей в одной компании, а некоторые работали сразу в нескольких компаниях, максимально – в 1322.
Когда в ноябре 2010 года мы посмотрели весь реестр врачей, в списке было 4036 мест, то есть по одной на каждых пять врачей в Дании. Это число шокирует, поскольку Дания считается одной из наименее коррумпированных стран, и один из ведущих политиков страны отметил, что врачам, должно быть, трудно выполнять свои обычные обязанности, работая на стольких хозяев22.
Таблица 6.1 показывает 10 компаний, которые сотрудничали с наибольшим числом врачей. То, что семь из них также входят в десятку лидеров по продажам, вряд ли совпадение (смотрите главу 2).
Датская медицинская ассоциация отрицала эту проблему и на требования большей прозрачности относительно характера работы врачей и размера гонораров нагло отвечала, что это никого не касается, включая пациентов23.
В следующей главе мы рассмотрим, является ли эта позиция здравой.
