20. Thompson M., Heneghan C. BMJ open data campaign: time to move the debate forward. BMJ 2012; 345: 25.
21. Godlee F. Open letter to Roche about oseltamivir trial data. BMJ. 2012; 345: e7305.
22. Moore J. Medical device payments to doctors draw scrutiny. Star Tribune. 2008 Sept 8.
23. Lenzer J. Doctor’s group files legal charges against nine French doctors over competing interests.BMJ. 2009; 338: 1408.
24. Moynihan R. Key opinion leaders, independent experts of drug representatives in disguise? BMJ. 2008; 336: 1402–3.
25. Steinman M. A., Bero L. A., Chren M. M., et al. Narrative review: the promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med. 2006; 145: 284–93.
26. [Guidelines for the requirement of physicians and dentists to get permission to be connected to a drug company]. Copenhagen: Sundhedsstyrelsen; 2011 June 28.
27. Boseley S. Scandal of scientists who take money for papers ghostwritten by drug companies. The Guardian. 2002 Feb 7.
28. Elliott C. Pharma goes to the laundry: public relations and the business of medical education. Hastings Cent Rep. 2004; 34: 18–23.
29. Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York: Bloomsbury; 2007.
30. Bowman M. A., Pearle D. L. Changes in drug prescribing patterns related to commercial company funding of continuing medical education. J Contin Educ Health Prof. 1988; 8: 13–20.
31. Bowman M. A. The impact of drug company funding on the content of continuing medical education. Mubius. 1986; 6: 66–9.
32. Moynihan R. Doctors’ education: the invisible influence of drug company sponsorship. BMJ. 2008; 336: 416–17.
33. Burton B., Rowell A. Disease Mongering. SpinWatch. 2003. Available online at: www.spin
34. watch.org/component/content/article/47-pharma-industry/29-disease-mongering (accessed 11 November 2012). Key Opinion Leaders Europe. Conference announcement. SMI. 2009 June 15–16.
35. Can I buy you a dinner? Pharmaceutical companies increasingly use doctors’ talks as sales pitches. 2005 Aug. Available online at: www.worstpills.org (accessed August 2005).
36. Wilmshurst P. Academia and industry. Lancet. 2000; 356: 338–44.
37. Carlat D. Dr drug rep. New York Times. 2007 Nov 25.
38. Fugh-Berman A., Ahari S. Following the script: how drug reps make friends and influence doctors. PLoS Med. 2007; 4: e150.
39. Blum A., Solberg E., Wolinsky H. The Surgeon General’s report on smoking and health 40 years later: still wandering in the desert. Lancet. 2004; 363: 97–8.
40. Rossouw J. E., Anderson G. L., Prentice R. L., et al. Risks and benefi ts of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002; 288: 321–33.
41. Avorn J. Powerful Medicines: the benefits, risks, and costs of prescription drugs. New York: Vintage Books; 2005.
42. Clark J. A hot flush for big pharma. BMJ. 2003; 327: 400.
43. Brody H. Hooked: ethics, the medical profession, and the pharmaceutical industry. Lanham: Rowman & Littlefield; 2008.
44. Petersen M. Our Daily Meds. New York: Sarah Crichton Books; 2008.
45. Wise J. European drug agency criticises Roche for failing to report adverse reactions and patient deaths. BMJ. 2012; 344: e4344.
8. Проблемы сбыта
Фармацевтическая промышленность уникальна в том, что может заставить эксплуатацию выглядеть благородно.
Бывший медицинский директор компании Squibb на слушаниях в Сенате США1
Клинические испытания – это замаскированный маркетинг
Что бы промышленность ни делала и что бы ни говорила о своих благородных мотивах, все сводится к одному: продаже лекарств.
Это достигается путем жесткого контроля информационных потоков и сути информации о продаваемых препаратах, как в научных статьях, так и в маркетинге. Клинические испытания редко являются исследованиями в истинном смысле этого слова (смотрите главу 4); это маркетинг, замаскированный под исследования. Их дизайн часто не выдерживает никакой критики, а в процессе анализа данных возникают дополнительные ошибки, искаженные результаты широко распространяются, и все это с целью стимулировать продажи2–8.
Моя диссертация показала, что то, что публикует фармацевтическая промышленность, просто не может быть правдой. Я выявил 196 двойных слепых клинических испытаний, в которых новое нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) сравнивалось с контрольным НПВС у пациентов с ревматоидным артритом2. Это сильно варьирующееся заболевание, что создает трудности в выявлении различий между двумя аналогичными препаратами, но, несмотря на это, испытания были микроскопически малы, со средним размером выборки в 27 пациентов в каждой группе3. Поэтому можно ожидать, что практически все статистически достоверные различия возникли случайно, то есть 5 % от разницы были бы статистически достоверными, 2,5 % в пользу нового препарата и 2,5 % в пользу контрольного препарата.
Однако 14 % различий, или в три раза больше, чем ожидалось, были статистически достоверными. В 73 испытаниях все различия были в пользу нового препарата, по сравнению со всего лишь 8 испытаниями в пользу контрольного3. Редко выпадает возможность проверить статистические анализы, но я нашел 12 испытаний, в которых заявленные статистически достоверные различия не были достоверными, и 5 испытаний, которые подозревал в том же. Во всех 17 случаях ложно-достоверные результаты были в пользу нового препарата. Результаты по побочным эффектам были еще более поразительными. Во всех 39 клинических испытаниях с достоверной разницей по побочным эффектам эта разница была в пользу нового препарата.
Таким образом, новые НПВС, казалось, были значительно лучше, чем старые. А искажение в выводах и абстракте было еще более пугающим. В 81 случае смещенные выводы были в пользу нового препарата, и только в одном случае вывод был в пользу контрольного препарата (P = 3,4 · 10–23).
Однако когда я рассмотрел средние данные, представленные в статьях, впечатляющее превосходство новых лекарств исчезло. Наиболее распространенным исходом оказалась сила захвата, и в среднем не было никакой разницы между новым и контрольным препаратами9.
Я рассудил, что самым важным исходом при сравнении двух НПВС является то, какой из препаратов пациенты предпочитают в перекрестных испытаниях, принимая оба препарата в случайном порядке. Пациенты, безусловно, лучшие судьи в степени облегчения боли на фоне побочных эффектов. В большинстве испытаний в качестве компаратора использовали индометацин – старый препарат, находящийся на рынке с 1963 года, который, в соответствии с мифами фармацевтической промышленности и порочными клиническими испытаниями, имеет много побочных эффектов. Однако в перекрестных испытаниях с индометацином пациенты предпочитали его так же часто, как и новое НПВС10. Исытания показывают, что чем больше клиническое испытание, тем меньше разница между двумя препаратами. Исходя из статистики, это ожидаемо. Когда мы рандомизируем небольшое число испытуемых, иногда больше пациентов с хорошим прогнозом в группе индометацина, а иногда наоборот. Когда же рандомизируем большое число пациентов, группы будут очень похожими, а результат, соответственно, более точным. Мы всегда ожидаем, что результаты аналогичных испытаний будут лежать в пределах симметричного воронкообразного графика. Так и произошло во всех случаях кроме двух, которые настолько сильно удалены от воронки, что есть смысл заподозрить мошенничество.
