Большинство врачей согласны, что продавцы лекарств в качестве лекторов должны быть запрещены23, но при этом врачи крайне непоследовательны, поскольку большинство из них встречаются с продавцами лекарств каждую неделю33. Ситуация становится все хуже и хуже. В 2004 году в США состоялось 237 000 встреч и выступлений при поддержке фармацевтических компаний и с участием врачей-продавцов в качестве лекторов. Еще 134 000 встреч провели торговые представители. Всего лишь шестью годами ранее врачи и торговые представители промышленности вместе за год провели только 60 000 выступлений53.
Также существует практика подсадных новостей. Промышленность наняла армию платных блогеров, которые распространяют материалы фармы, замаскированные под личную точку зрения, в Интернете, и большинство крупных СМИ имеют связи с фармой. Например, Джеймс Мердок, сын Руперта Мердока, входил в состав правления компании GlaxoSmithKline, а главный исполнительный директор корпорации Time Inc Лора Ланг ранее работала в компаниях Pfizer и Bristol-Myers Squibb. Это объясняет, почему мы так часто видим совершенно некритичные статьи о препаратах в средствах массовой информации, которые на самом деле являются скопированными версиями пресс-релизов чудо-лекарств. Как и фармацевтическая промышленность, СМИ чрезвычайно могущественны, и когда они объединяют усилия, ложь и вероломство выступают в худшем виде. Промышленность также пытается получить доступ к изменению статей в Википедии, чтобы обеспечить появление там дружественных ей сообщений.
Преодолевая тошноту
С лекарствами от тошноты и рвоты связана история о том, как добровольные усилия 100 000 пациентов были потрачены впустую из-за некачественных исследований. Ондансетрон – яркий пример этого. Когда 108 отчетов о клинических испытаниях были рассмотрены более внимательно, выяснилось, что 14 из них – не новые исследования, а просто сообщения, включавшие некоторых пациентов из тех, которых тестировали ранее54. Ни один из этих дополнительных отчетов не имел четко и ясно представленных перекрестных ссылок на оригинальные, хотя это необходимо, а в нескольких из них вообще был совершенно новый набор авторов. Некоторые объединяли данные из двух испытаний, добавляли новую группу лечения и непонятные данные, использовали другой анестетик, другое число пациентов или давали им другие характеристики, чем в оригинальном отчете. Разумеется, невозможно сформировать новую группу лечения и использовать другой анестетик в том же испытании, о котором уже сообщалось в другом месте.
Испытания, опубликованные неоднократно, были наиболее положительными. ЧБНЛ (NNT), которое использовалось, чтобы предотвратить рвоту, по сравнению с плацебо было 16 в испытаниях, которые не были дублированы, и только 3 – в дублированных. Манипуляции, которые создают у читателей ложное впечатление о препарате, обычно не обнаруживаются, поскольку статьи и учебник цитировали одно и то же благоприятное клиническое испытание больше одного раза, как будто это разные клинические испытания.
Ондансетрон первоначально рекламировался компанией Glaxo Wellcome как средство от тошноты и рвоты после химиотерапии, но она хотела продавать его также и для решения проблем послеоперационного периода. В 1993 году реклама в БМЖ говорила об «успешной борьбе с послеоперационной тошнотой и рвотой», но все пять ссылок были на исследования при раке55. В 1994 году были опубликованы 18 плацебо-контролируемых испытаний ондансетрона при послеоперационных проблемах по сравнению с только четырьмя испытаниями с активным компаратором. Учитывая, что ряд эффективных лекарств уже были доступны, это количество плацебо-контролируемых испытаний было неэтичным и ненужным пациентам и врачам, но было полезно для маркетинговой машины Glaxo: хотя ондансетрон был очень дорогим, он широко применялся вместо гораздо более дешевых альтернатив.
Когда истек срок патента на ондансетрон, его эффективность испарилась за ночь, поскольку появились другие запатентованные «сетроны», еще более дорогие. Одним из них был гранисетрон. Его влияние на профилактику послеоперационной тошноты было оценено в самом крупном Кокрейновском обзоре, когда-либо разработанном56.
Он занимает более 785 страниц и включает 737 клинических испытаний (103 237 пациентов), сравнивающих препарат с плацебо или другим препаратом, или дозы, или время введения. Это колоссальная растрата ресурсов и злоупотребление доверием пациентов к медицинским исследованиям в коммерческих целях. Значительно меньшего числа испытаний и пациентов было бы достаточно, чтобы сказать нам то, что мы должны знать. Однако эти испытания ненароком рассказывают нам кое-что о мошенничестве и манипуляциях данными. Клинические испытания лекарств от тошноты не показывают симметричный график, как на рисунке 9.1, а смещение в испытаниях, сравнивающих гранисетрон с плацебо, просто огромно. Наиболее драматичные эффекты наблюдались в небольших испытаниях, и ясно, что многие малые испытания, доказавшие слабую эффективность или что плацебо было лучше, просто упущены. Смещение было таким же большим и в испытаниях, сравнивших гранисетрон со старым дешевым лекарством – дроперидолом. Испытания, выполненные особенно плодовитым автором – Ёшитака Фуджи, также сильно смещены; позднее было установлено, что он сфабриковал данные в 172 исследованиях, из которых 126 были рандомизированными испытаниями!57, 58 Это мировой рекорд.
Несмотря на огромное количество данных, Кокрейновский обзор не мог сделать какие-либо выводы о возможных различиях между препаратами. Это также, должно быть, своего рода рекорд растрат: после проведения 737 испытаний с участием 100 000 пациентов никакого надежного вывода сделать невозможно, хотя это так просто – изучить послеоперационную тошноту и рвоту!
Я был членом лекарственного комитета нашей больницы в течение 20 лет, и в 2012 году фарма пыталась ввести некоторые новые лекарства против тошноты в качестве стандартных. Одним из них был палоносетрон, который стоил в 44 раза больше, чем ондансетрон, и в 17 раз больше, чем гранисетрон. Нам сказали, что в тех испытаниях, которые были представлены в лекарственное агентство для получения разрешения на рекламу, палоносетрон имел эффект, равный таковому у старых сетронов при использовании тяжелой химиотерапии, но помогал еще лучше, когда химиотерапия вызывала меньшую тошноту и рвоту (у 81 % и 69 %, соответственно, тошнота не развивалась). Я не мог участвовать в собрании, но предупредил председателя комитета об опасности селективной публикации положительных результатов. Я также отметил, что нам нужен доступ к неопубликованным испытаниям и к их протоколам и что необходим полный Кокрейновский обзор, если мы хотим знать, лучше ли новые препараты, чем предыдущие, хоть в чем-нибудь.
В протоколе заседания говорилось, что было принято решение разрешить врачам использовать дорогие лекарства при тяжелой химиотерапии (где не было преимуществ палоносетрона), включая лекарство, которое стоило в 300 раз больше, чем самое дешевое средство, и что клиницисты должны тщательно анализировать ситуации, в которых следует использовать эти препараты. Опыт показал, что такие рекомендации редко удерживают людей от покупки дорогих лекарств, хотя невозможно, чтобы они были в 300 раз полезнее дешевых аналогов.
