Как минимум 1/5 часть людей, обращающихся с жалобами на припадки, не имеет эпилепсии. Самый распространенный альтернативный диагноз – диссоциативные конвульсии.
Диагноз был неверным. Во время конвульсивного эпилептического припадка мозговые волны представляют собой пики. Их отсутствие исключало вероятность того, что это эпилепсия.
Как минимум одна пятая часть людей, которые обращаются в клинику с жалобами на припадки, не имеет эпилепсии. Самый распространенный альтернативный диагноз – диссоциативные конвульсии, которые также называются псевдосудорогами. Раньше они были известны как истерические припадки и истерия. Эти конвульсии происходят в связи с психическими расстройствами, а не заболеваниями мозга. В отличие от эпилептических припадков во время диссоциативных конвульсий электрическая активность мозга нормальная. Потеря сознания в данном случае связана с работой такого механизма, как диссоциация.
Диссоциация – это то, что со всеми нами происходит время от времени. Это нормально. Она наступает тогда, когда мозг на мгновение отключается. Вы разговариваете с собеседником, но вдруг ваш разум начинает блуждать, и, несмотря на то что вы слушали, вы теряете нить разговора. Вы читаете страницу книги, но, когда доходите до последней строчки, не помните ни слова. У некоторых людей возникает ощущение, что они отрезаны от своего окружения или что окружающие предметы нереальны. Или же это может быть просто чувство потерянности. Диссоциация может выступать в качестве защитного механизма: если человек становится жертвой насилия, она помогает ему отделить себя от происходящего.
Патологическая диссоциация может приводить к серьезным проблемам со здоровьем. Болезнь человека может быть целиком психической или проявляться в виде физических симптомов, которые можно ошибочно связать с заболеванием мозга. У одних людей возникает ощущение деперсонализации, а у других – головокружение, потеря сознания и даже конвульсии. Диссоциация может привести к проблемам с концентрацией и памятью. Диссоциация, вызывающая конвульсии, точно так же неконтролируема, как и диссоциация, заставляющая нас пропустить свою автобусную остановку или «отключиться» во время чтения газетных заголовков. Это процесс, сгенерированный подсознанием, но с ним можно справиться.
Все, что рассказали мне Шерон и ее родители, не соответствовало типичным характеристикам эпилепсии. Припадки длились слишком долго. Они менялись со временем и делали это слишком часто. Конвульсии прекращались и возобновлялись. Они нарастали, ослабевали, а затем опять нарастали. При эпилепсии электрический разряд набирает силу, распространяется, а затем затухает. Он не может распространиться, отступить, а затем снова распространиться.
Иногда во время разговора наш мозг на мгновение отключается, и мы не помним, о чем собеседник говорил в тот момент. Это результат работы такого механизма, как диссоциация.
Когда я увидела на записи, как Шерон сползала со стула, я перестала сомневаться в диагнозе. У приступа Шерон отсутствовали признаки генерализованного эпилептического припадка. Такой припадок обычно характеризуется напряжением всех мышц тела. Он часто начинается с присущего ему громкого крика, связанного с сокращением мышц груди и выталкиванием воздуха из легких. Шерон, наоборот, обмякла и сползла со стула. Она сначала задержала дыхание, а затем громко выдохнула. Ничто не напоминало эпилептический припадок.
Я решила записать больше приступов, прежде чем обсуждать неверный диагноз с Шерон. Так как первый припадок произошел до того, как были установлены все электроды, и так как Шерон слишком долго жила с мыслью, что у нее эпилепсия, могли возникнуть сомнения, и я хотела их исключить.
– Давайте запишем еще как минимум пару припадков и отменим прием лекарств, прежде чем делать окончательный вывод, – сказала я медсестре.
В течение недели я понижала дозировку противоэпилептических препаратов, которые принимала Шерон. Мне нужно было убедиться в том, что они никак не влияют на результаты тестов. В период отвыкания от препаратов припадки усугубились. За пять дней у Шерон случилось десять приступов, хотя обычно за это время происходили один или два. Они также стали длиннее и интенсивнее. Я попросила членов ее семьи посмотреть видеозаписи припадков вместе со мной.
– Это похоже на приступы, которые обычно случаются дома? – спросила я.
– Да, но она попадала в отделение интенсивной терапии, когда они были такими страшными.
– Чем они отличаются от тех, что были в самом начале? В первые выходные, например? – спросила я.
– Они начинаются примерно одинаково, как мне кажется, но сейчас конвульсии гораздо более интенсивные в конце припадка, – ответила ее мать.
У меня была возможность ознакомиться с записями прошлых врачей Шерон. Когда ее впервые привезли в больницу с этой проблемой, доктор сказал ей, что у нее был либо обморок, либо припадок. Он думал, что обморок более вероятен, но все же направил ее к неврологу. Первоначальный диагноз был со временем изменен. Шерон никогда не вспоминала о том разговоре.
Было ясно, что диагноз «эпилепсия» был частично основан на свидетельствах очевидцев, которые утверждали, что у Шерон были конвульсии. Согласно записям невролога, осмотревшего Шерон во время ее первого долгого пребывания в больнице, вначале он не считал эпилепсию наиболее вероятным диагнозом. В них говорилось: «Псевдоприпадки?» Следовательно, он допускал вероятность того, что конвульсии были диссоциативными. Однако затем невролог написал: «На МРТ видна киста в височной доле. На ЭЭГ есть отклонения от нормы. Показано лечение от эпилепсии». Он подверг сомнению свое первое впечатление и решил, что будет безопаснее назначить Шерон противоэпилептические препараты, чем ждать дальнейших тестов. Через три месяца приема лекарств Шерон стало лучше. Это восприняли как доказательство того, что лечение работает и что диагноз «эпилепсия» правильный. Когда припадки вернулись и следующий препарат оказался неэффективным, первоначальные сомнения в диагнозе были лишь давно забытой записью в карте.
Для постановки неврологического диагноза сегодня, как никогда, важны врачебный опыт и умение собирать и изучать историю болезни.
После того как я пересмотрела видеозаписи всех припадков Шерон и еще раз изучила все ЭЭГ, я назначила встречу с ней и ее родителями. Во время всех приступов ЭЭГ показывала нормальные мозговые волны, поэтому у меня не осталось сомнений в диагнозе «диссоциативные конвульсии». Однако я волновалась перед предстоящим разговором. Никто не хочет страдать эпилепсией, но и столкнуться со сменой диагноза спустя пять лет очень нелегко. Я подозревала, что именно замена болезни мозга психическим расстройством (а психические расстройства связаны со многими предубеждениями) особенно сильно огорчит Шерон.
Я начала объяснять, что во время всех приступов мозговые волны Шерон были нормальными для бодрствующего человека и что это несопоставимо с природой эпилепсии. Когда человек пребывает без сознания, его мозговые волны значительно замедляются. Это никак не зависит от причины потери сознания. Когда человек засыпает, его мозговые волны постепенно замедляются и в течение ночи проходят через различные циклы. Когда он находится под наркозом, они похожи на те, что преобладают во время глубокого сна. В случае обморока мозговые волны замедляются и укорачиваются из-за временного недостатка кислорода в мозге. То, что мозговые волны Шерон выглядели так, будто она бодрствовала, хотя на самом деле пребывала без сознания, могло иметь лишь одно объяснение – диссоциация.
