Проще всего зафиксировать то, что происходит в височных долях, боковых отделов головного мозга. Лобные доли имеют большой объем и сформированы множеством извилин, активность внутри которых не улавливается на поверхности кожи головы. У них есть срединная и внутренняя части, которые тоже скрыты из виду.
То, что в мозге Огэст не был зафиксирован разряд, не исключало вероятность припадка. В отличие от охватывающего весь мозг генерализованного разряда, который запишет всего один электрод, расположенный практически на любой части кожи головы, фокальный разряд можно обнаружить только в том случае, если он будет виден на поверхностной ЭЭГ.
Чтобы поставить диагноз, я опиралась на видеозапись и формальную симптоматологию припадков. В случае с эпилепсией врачи делают выводы по двум категориям мозговых карт. На картах первой категории продемонстрирована функциональная анатомия здорового мозга. Вторая категория – это карты семиологии припадков. Семиология припадков – это клиническая дисциплина, которая учит неврологов распознавать элементы языка приступов.
Неконтролируемые движения обычно связывают с патологиями в лобных долях.
Для по-настоящему непредсказуемых и разнообразных симптомов, проявляющихся во время припадка, есть подсказки. На протяжении десятилетий врачи наблюдали за пациентами во время приступов. Связав каждый симптом с определенной мозговой патологией, они стали иметь более полное представление о том, какая часть мозга повреждена при том или ином симптомее. Тот же принцип, каким руководствовались Джексон и Пенфилд: учиться на пациентах. Только сейчас наблюдают за большим числом пациентов, а для распространения информации существует Интернет.
На семиологических картах нет данных о неконтролируемом беге. Подобно мурашкам и семи гномам бег в неопределенном направлении – это слишком специфичный симптом, чтобы он мог быть упомянут в стандартном списке симптомов эпилепсии. Однако известно много клинических случаев, когда пациенты совершали другие неконтролируемые движения, например неистово пинались, вращали ногами и танцевали. Такие движения обычно связывают с патологиями в лобных долях. Припадки такого рода называются гиперкинетическими.
Большинство движений непростые: так, чтобы отбить теннисный мяч, нам нужно знать, где он, где находится наша рука, под каким углом держать ракетку, насколько сильно ударять.
Лобные доли – самые большие доли мозга. Они включают в себя множество крайне важных функциональных областей. Среди них есть те, что отвечают за двигательный контроль. Кортикальный гомункулус демонстрирует первичную моторную кору, обнаруженную Пенфилдом. Она соответствует четвертому полю Бродмана. Нейростимуляция первичной моторной коры – как искусственная, так и возникающая в ходе припадка – вызывает простое движение, например напряжение или ритмичное подергивание соответствующей части тела. Как и первичная зрительная кора, первичная моторная кора отвечает за наименее сложный аспект движения.
Большинство движений непростые. Они зависят от нашего понимания своего положения в пространстве, цели движения и мышц, сокращение которых необходимо для достижения цели. Так, чтобы отбить теннисный мяч, нам нужно знать, где он, где находится наша рука в пространстве, под каким углом держать ракетку, насколько сильно ударять. Недостаточно лишь напрячь мышцы руки. Необходимо скоординировать работу групп мышц, а также удержать равновесие и осанку. Для этого требуется планирование. Первичная моторная кора позволяет нам совершить движение рукой. За его планирование же отвечают другие области коры мозга. А чтобы движение было целенаправленным и изящным, нужны и другие моторные области лобных долей.
Дополнительная моторная (ДМО) и премоторная области располагаются в лобной доле перед первичной моторной корой. Измерение их электрической активности показывает, что они активизируются непосредственно перед физическим выполнением движения. Из этого следует, что ДМО и премоторная область важны для планирования движений. Считается, что премоторная область также играет роль в ориентации в пространстве. Кроме того, она координирует две стороны тела, однако, как именно она это делает, пока остается загадкой. Структуры вне конечного мозга тоже важны, особенно в случае координированной последовательности мышечных сокращений, например при игре в теннис. Взять хотя бы мозжечок, расположенный в задней части мозга. Он необходим для координации движений и процедурной (мышечной) памяти.
Разряд, охватывающий первичную моторную кору, вызывает сокращения локализованных групп мышц. Припадки Огэст проявлялись в виде движения. Но оно совершалось не определенной частью тела, а всем телом. Невозможно отобразить ДМО и премоторную область с помощью маленького гомункулуса. Электрическая стимуляция этих областей приводит к сокращению нескольких групп мышц, а не одной. Учитывая роль лобных долей в совершении сложных движений, можно предположить, что причина припадков Огэст крылась именно в них, хотя на ЭЭГ электрический разряд не прослеживался.
Я обсудила результаты теста с Огэст. Она посмотрела на меня с надеждой. Похоже, ей стало легче. Многие пациенты боятся, что если они поступят в больницу и врач не увидит, что с ними происходит, то он им не поверит. Два припадка, случившиеся в палате, судя по всему, подняли ей настроение.
Прежде чем я рассказала Огэст о нормальных результатах ЭЭГ, я заявила ей о своей уверенности в том, что ее приступы бега – это эпилептические припадки.
– Вы уверены на 100 %?
– Я вполне уверена, быть уверенным на 100 % невозможно.
– Результаты ЭЭГ свидетельствуют об эпилепсии?
– Нет, об этом говорит видео.
– Но мои мозговые волны вам что-то сказали?
– К сожалению, нет. Они никак не помогли.
Я объяснила Огэст основания для такого диагноза. Она выглядела одновременно довольной и расстроенной.
– Я очень хотела, чтобы ЭЭГ дала вам ответ, – сказала она.
– Знаю, но я действительно думаю, что это эпилепсия, хотя на ЭЭГ не видны изменения.
Весь наш разговор был о том, что с ней не так, и мы почти не обсуждали, как можно ей помочь. Я чувствовала, что Огэст отчаянно необходим однозначный ответ, и понимала эту ее потребность. В прошлом ей ставили то панические атаки, то эпилепсию, то опять панические атаки. Ей нужно было продвинуться вперед.
– Вы мне верите? – спросила она.
– Разумеется. Не думаю, что кто-то когда-то сомневался в том, насколько вам плохо, Огэст. Все старались изо всех сил, но не могли вам помочь. Они не знали, что еще сделать.
Я тоже не знала. Огэст попробовала уже три противоэпилептических препарата. Существовал лишь крошечный шанс на то, что любое дополнительное лекарство, которое я бы ей назначила, подействовало бы.
– Все так и останется?
Из-за припадков Огэст не только прекратила учебу, но и не могла работать. Она зависела от своей семьи и большую часть времени проводила дома.
