Неврологам всегда нравилось ставить ретроспективные неврологические диагнозы историческим фигурам. В возрасте тринадцати лет Жанна д’Арк видела галлюцинации несколько раз в день. Существует заболевание под названием «синдром Гешвинда», при котором у крайне религиозного человека случаются припадки, берущие начало в височной доле. Так как повышенная религиозность и галлюцинации могут сопровождать приступы, современные исследователи предполагают, что у Жанны д’Арк могла быть эпилепсия. Явление Франциску Ассизскому крылатого существа объясняют точно так же.
Однако для меня прекрасная странная аура Рэя не имела духовного или философского смысла. Она была исключительно анатомическим явлением. Нет единого мнения о том, электрическая стимуляция какой именно части мозга приведет к возникновению такого возвышенного чувства. Тем не менее о некоторых областях мозга в этом контексте говорят чаще, чем об остальных: о медиальной части височной доли и островковой доле.
«Правая височная доля», – подумала я, посмотрев видеозапись приступов Рэя.
Я не могла подкрепить свое предположение результатами МРТ, но все знаки указывали на то, что я права. Я надеялась, что ЭЭГ подтвердит мою теорию.
Я уменьшила окно с видео и взглянула на мозговые волны. Во время первого припадка был виден явный зубчатый рисунок. Активизировались электроды A2, T4 и F8 – треугольник, располагающийся над той частью височной доли, которая наилучшим образом отражает лимбические структуры.
Нужно было изучить мозговые волны, записанные во время второго припадка. И третьего… О нет! Увиденное чуть не заставило меня саму выкрикивать ругательства. Во время этих приступов электрические разряды были именно там, где я не хотела их увидеть: A1, T3, F7. Плевки и ругань выглядели всегда одинаково, однако при первом припадке отклонения от нормы наблюдались в правой височной доле, а при последующих – в левой.
Снимки томографов и электроэнцефалографов – это театр теней: они могут лишь направить врача.
Когда я получала медицинское образование, пациент вроде Рэя с неизвестной причиной эпилепсии и нормальными результатами томографии ни за что не мог рассчитывать на операцию. В то время ЭЭГ записывалась на длинный лист бумаги, и у врача не было возможности управлять данными, после того как она была сделана. Цифровую же запись можно преобразовывать бесконечно. Это позволяет увидеть данные с другими настройками. У МРТ есть два преимущества перед КТ: во-первых, в ходе нее пациент не получает дозу опасной радиации, следовательно, при необходимости ее можно сделать несколько раз; во-вторых, мозг можно рассмотреть по-разному и в разных условиях. Тем не менее эти технологические достижения не всегда позволяют получить верные ответы на вопросы. Данные томографов и электроэнцефалографов могут лишь направить врача. Это все театр теней.
Есть и другие сложности в определении места зарождения припадка. Клинические признаки и результаты ЭЭГ крайне ненадежны. Существуют немые участки мозга. Если электрический разряд зарождается в одном из них, припадок может никак не проявляться до тех пор, пока разряд не переместится в более клинически «шумную» область мозга. Таким образом, симптомы приступа скорее говорят о том, куда разряд распространился, а не о том, где он зародился. То же самое касается и ЭЭГ: если разряд возник в глубинной части мозга, я увижу его на записи только после его выхода на поверхность. Ни один тест в отдельности не является надежным. Чтобы быть уверенным в результатах, нужно, чтобы данные тестов не противоречили друг другу. Однако даже тогда, когда они свидетельствуют об одном и том же, в трети ситуаций они ошибочны. Человек вроде Майи, у которого на снимке четко видно повреждение, которое также подтверждают другие тесты, имеет лишь семидесятипроцентный шанс избавиться от припадков после операции. Это означает, что тесты обманчивы как минимум в 30 % случаев.
Я рассказала Рэю о противоречивости результатов. Хотя все припадки выглядели одинаково, ЭЭГ показала, что один из них зародился в правой височной доле, а два – в левой. Проявления приступа говорили о том, что проблема справа. МРТ не развеяла сомнений.
– То есть мне нельзя делать операцию? – спросил Рэй.
Я не была уверена, действительно ли Рэй расстроен. Мне показалось, он испытал облегчение оттого, что решение за него приняли тесты.
– Это не однозначное нет, – сказала я ему.
О состоянии здоровья мозга могут рассказать приток крови в мозг и использование этим органом глюкозы.
Поскольку работа мозга не сосредоточена на поверхности, врачам часто приходится измерять сразу несколько параметров. Многие тесты не видят мозг как цельную массу, как это делает МРТ, но зато смотрят на него опосредованно.
Мозг получает 15 % объема крови, которую качает сердце. По сложной сети артерий к нему доставляются глюкоза, кислород и питательные вещества. Мозгу требуется три миллилитра кислорода на каждые сто граммов тканей в минуту. Мозг – жадный потребитель глюкозы. Изучив приток крови в мозг и использование глюкозы, можно получить информацию о состоянии здоровья этого органа. Неактивные области требуют меньше кислорода, глюкозы и крови. Во время поиска того, чего не хватает, кажется, что вы смотрите на мозг в свободном пространстве.
– Если вы все еще хотите двигаться дальше, мне надо назначить дополнительные тесты, – сказала я Рэю. – Я предполагаю, в какой именно части мозга проблема, но мне нужно больше доказательств.
Решились бы вы на удаление части мозга после настолько размытого заявления? Рэй согласился на дополнительное обследование. Мы сошлись на том, что тесты нужны лишь для более полного понимания ситуации. Соглашаться на операцию было вовсе не обязательно.
Я направила его на позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), в ходе которой Рэю ввели в вену радиоактивный индикатор на основе глюкозы. Индикатор поступает во все области тела, которые потребляют глюкозу. Сканер распознает радиацию, излучаемую индикатором, и создает цветную карту, на которой видно, где активно используется глюкоза, а где – нет. Любая область мозга, которая кажется относительно затемненной, считается нездоровой тканью. У Рэя был темный участок в правой височной доле.
Затем я направила его на однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). Во время ОФЭКТ применяется радиоактивный препарат, позволяющий проследить ток крови. ОФЭКТ провели дважды: когда Рэй хорошо себя чувствовал и когда у него был припадок. Это сложная процедура. Для ее успешного проведения необходима медсестра, которая не будет отходить дальше полуметра от пациента, и большая удача. Медсестра должна ввести препарат, как только начинается аура. Во время припадка кровь приливает к электрически активной части мозга – месту зарождения приступа. А вместе с ней туда попадает и препарат. Снимок ОФЭКТ Рэя показал, что источник припадка – правая височная доля.
Мозг Рэя обследовали всеми возможными способами, за исключением разве что вскрытия. Специалисты изучили его структуру, электрическую активность, кровоснабжение, как он использует глюкозу. Мы обсудили результаты тестов Рэя на больничном мультидисциплинарном собрании, и мне стало известно мнение всей команды. Затем я встретилась с Рэем, чтобы рассказать ему обо всем. Рэй пришел со своей девушкой Роной.
