Диагноз преждевременных родов ставится на основании следующего:
• регулярные маточные сокращения (более четырех каждые 20 минут или более восьми за 60 минут), сопровождающиеся раскрытием шейки матки и/или ее укорочением, сглаживанием;
• раскрытие шейки матки ≥ 3 см, или
• длина шейки матки < 20 мм при трансвагинальном УЗИ, или
• длина шейки матки от 20 до <30 мм при трансвагинальном УЗИ и положительном тесте на фетальный фибронектин.
Это самый важный раздел, который вы должны перечитать еще раз, если вам не все понятно с первого раза.
В акушерских стационарах лежит огромное количество беременных женщин с диагнозом «угроза преждевременных родов».
Чаще всего это так: «Матка в тонусе, будем капать» – и «капаются» так женщины неделями. Работает стационарная койка, врач «лечит», беременная «спасает» свое дитя.
Так вот, пусть «матка и в тонусе», но этого недостаточно для того, чтобы выставить вам диагноз «угроза преждевременных родов» и положить на месяц в больницу «под капельницы». Лекарственные препараты, используемые для токолиза, очень серьезные и имеют массу побочных эффектов.
Мои пациенты
У меня была пациентка, назовем ее Ира, которая стояла у меня на учете по беременности. Беременность была первая, протекала благополучно, никакие «тонусы» мы не лечили, все было очень современно и по-европейски. Дважды за беременность Ира ездила на отдых, первый раз на автомобиле по Европе, второй раз летели на самолете в Турцию.
В 34 недели Ира уехала в село к родителям мужа, четыре часа стояла у плиты и пекла пироги. К вечеру у нее довольно интенсивно начал «хватать» живот. Вечером она позвонила, и я рекомендовала ей обратиться в больницу.
Ира с мужем добрались до ближайшего акушерского стационара, врач посмотрел ее на кресле, сказал: «Все закрыто, но матка в тонусе, будем капать».
На следующий день утром она приехала ко мне, мы сделали тест на фетальный фибронектин, получили отрицательный результат, сделали цервикометрию (длина шейки матки на УЗИ была 23 мм) и КТГ, где увидели абсолютную норму, и на том и успокоились.
В 39 недель Ира родила своего малыша.
А ведь могла бы до 39 недель долго и упорно лечиться от «тонуса матки».
Я очень недолго была в США, но успела воочию увидеть разницу в подходах и вообще в медицине в целом.
В США медицина очень дорогая, там никто и никогда не положит беременную женщину в стационар и не назначит гору лекарств, если на это не будет показаний.
Тренировочные схватки могут быть действительно довольно интенсивными, их иногда очень сложно отличить от истинных схваток, поэтому нужно знать, какая у вас ситуация с шейкой матки и что показывает тест на фетальный фибронектин.
В США в этом плане все четко. Приезжает женщина со схватками, оценили шейку матки, провели тест. Структурных изменений нет, тест на фетальный фибронектин отрицательный, состояние плода нормальное (шевеления, КТГ) – отправили домой. В редких случаях, если женщина настаивает или есть сомнения, ей могут предложить госпитализацию, чтобы понаблюдать за развитием событий какое-то время, а не назначить ей с ходу 1500 лекарств.
И самое интересное, что, несмотря на мнимое «бездействие» западной медицины (неназначение сохраняющей терапии, нелечение «тонуса» матки) и наши активные действия, процент преждевременных родов и выкидышей в Европе и странах СНГ почти одинаковый.
Вы должны понять, что если процесс родов запущен, то его нельзя остановить никакими лекарственными препаратами насовсем. Применяя те или иные препараты, мы лишь ненадолго можем (а иногда не можем) «оттянуть» роды, чтобы успеть ввести стероиды для «раскрытия» легких плода. На это требуется 48–72 часа, и по их истечении вся токолитическая терапия отменяется, потому что используемые медикаменты имеют побочные эффекты. «Хронические» недельные токолизы – это опасно, бессмысленно и не применяется нигде в мире.
И если вы пролежали несколько недель под капельницей, а матка так и не перестала «хватать», вас выписали из больницы и вы родили в срок, то вы абсолютно точно занимались лечением нормы беременности.
Лечение
При установленной угрозе преждевременных родов проводится так называемая токолитическая (дословно «расслабляющая матку») терапия.
Цель лечения – замедлить или остановить процесс родов, для того чтобы успеть провести профилактику респираторного дистресс-синдрома у плода, говоря простыми словами, ввести лекарство (стероиды), которое помогает «раскрыться» легким ребенка. Также токолиз позволяет транспортировать вас при необходимости до лечебного учреждения, в котором оказывают специализированную помощь недоношенному ребенку.
Наиболее эффективные препараты для токолиза
Токолитическая терапия проводится в сроке беременности 24–34 недели. Раньше 24 недель плод еще слишком незрелый, а позже 34 недель дети практически ничем не отличаются от тех, кто родился в срок, и в целом риск возникновения каких-либо осложнений у ребенка низкий.
Токолиз должен быть проведен, если мы точно знаем, что задержка родов на 24–48 часов обеспечит пользу ребенку, если он все-таки родится.
Выбор лекарственного препарата для токолитической терапии зависит от срока беременности. В мире используется индометацин (не используется в сроке беременности более 32 недель из-за возможного сужения или преждевременного закрытия артериального протока у ребенка), нифедипин, тербуталин (бета-агонист), атозибан.
Что используется в странах СНГ для токолитической терапии?
У нас до сих пор широко применяют магнезию и бэта-агонисты (гексопреналин как один из наиболее распространенных).
О магнезии читайте далее.
Что касается бэта-агонистов, то они также относятся к наиболее эффективным препаратам, но токолитическая терапия НЕ должна длиться более 48–72 часов, потому что риск возникновения серьезных побочных эффектов перевешивает любую потенциальную пользу длительного применения токолитических препаратов.
На практике, к сожалению, чаще всего ни о каких 48–72 часах речи не идет. Женщины лежат под капельницами неделями, что недопустимо и чревато серьезными побочными эффектами.
Токолиз противопоказан, когда риск для матери и плода выше, если беременность будет пролонгирована и вы будете получать лекарственные препараты, по сравнению с рисками, которые связаны с преждевременными родами.
К противопоказаниям относятся:
• антенатальная гибель плода;
• тяжелое внутриутробное состояние плода (дистресс);
• тяжелая преэклампсия или эклампсия;
