1) рандомизированными (случайное распределение средства среди испытуемых),
2) двойными слепыми (ни пациенты, ни врачи не знают, кому какой состав достается),
3) плацебо-контролируемыми (лекарство должно быть очевидно действеннее плацебо).
Вторая: встал вопрос, можно ли доверять самочувствию людей, восприимчивых к плацебо. Еллинек верно отметил, что эффективность плацебо связана с характером пациента. Однако он не продолжил исследования в этом направлении, ограничившись предположениями. Еллинек решил, что испытуемым, страдавшим от реальной боли, помогли только действующие препараты. Другие же 120 участников эксперимента, по его мнению, испытывали умеренные боли, связанные не столько с физиологией, сколько с психологическими причинами и внушаемостью.
Почему такому большому количеству испытуемых помогли таблетки из лактозы? На этот вопрос не ответили ни Еллинек, ни другие ученые. Оценивались, как правило, реакции людей на реальные лекарства.
Официальная наука не видела в плацебо полноценный объект исследований, однако он требовал к себе все больше внимания. Плацебо воздействовал на самочувствие очень многих людей, поэтому фармацевтические компании не знали точно, эффективны ли их лекарства.
В 1955 году Генри Бичер опубликовал революционную статью «Сила плацебо». В ней он описал факты, подобные тем, которые изучал Еллинек. Бичер был видной фигурой в анестезиологии, и к его работе отнеслись очень серьезно. Бичер заключил, что плацебо действует примерно на 30 % пациентов. Итак, ведущий эксперт по боли
[2] пришел к выводу, что треть случаев аналгезии может объясняться самоубеждением, и с этим приходилось считаться.
Нужно было решить, менять ли схему тестирования новых препаратов с учетом плацебо. С начала XX века время от времени такие исследования проводились, но они не были обязательными. В те времена перед началом продаж лекарства производителю достаточно было доказать, что оно не убьет пациентов. Ну или убьет не так уж много.
Однако Бичер и его правая рука профессор Университета Джона Хопкинса Лу Ласагна настаивали, что этого недостаточно: препараты должны быть эффективны.
Вскоре их поддержал сенатор от Теннесси Эстес Кефовер. В 1959 году он начал борьбу за внедрение обязательных клинических тестов действенности лекарств. Кефовер обвинял фармацевтические компании в том, что цены необоснованно высоки, а эффективность препаратов сомнительна. Завязался спор, которому, казалось, не будет конца.
— Должен же кто-то делать лекарства, — говорили производители. — Вот мы и делаем. И вообще, люди выздоравливают, значит, наши средства работают.
— Если они так хорошо действуют, почему бы не доказать это? — настаивал Кефовер.
— Это уже доказано, — парировали фармацевты.
Через несколько лет стала понятна бессмысленность этих пререканий. Возможно, все осталось бы на своих местах, если бы не величайшая трагедия в истории фармацевтики. В 1961 году стали известны катастрофические последствия применения талидомида.
Талидомид выписывали беременным для облегчения токсикоза. Никому не пришло в голову выяснить, насколько состав безопасен для плода. Лекарство вызывало серьезные, часто смертельные, пороки развития. Тысячи детей погибли.
Это навсегда изменило фармакологическую индустрию. В Соединенных Штатах талидомид никогда не продавался, однако потрясенная общественность требовала гарантий, что он ни при каких обстоятельствах не попадет на американский рынок. Новые законы приняли в кратчайшие сроки. Теперь тестирование лекарств проходило три стадии. В первой участвовала небольшая группа добровольцев, определялись допустимые дозировки, в целом оценивалась эффективность средства. На втором этапе задействовали больше испытуемых, решался вопрос о безопасности препарата. На третьей стадии медикамент сравнивали с плацебо и уже известными составами, чтобы доказать бо́льшую эффективность новинки. (При необходимости испытания проходят четыре стадии. На последней отслеживается долгосрочное действие лекарства, уже представленного на рынке.)
Внедрение новых правил оказалось непростой задачей. Некоторые испытания показали эффективность плацебо на уровне 80 %. Иногда эта цифра достигала 100 %, то есть, приняв плацебо, все испытуемые чувствовали себя лучше. Возник вопрос о необходимости реальных лекарств. Оказывается, при определенных состояниях организм с высокой долей вероятности положительно отреагирует на плацебо. Это боль, тревожность, депрессия, синдром раздраженного кишечника
[3], зависимость, тошнота и болезнь Паркинсона. (Есть объективные причины, по которым именно эти случаи лечатся плацебо, а, например, рак или болезнь Альцгеймера нет. Мы вернемся к этому вопросу.)
Возникла еще одна проблема: теперь не было ясности с эффективностью давно известных лекарств. В результате начавшихся масштабных проверок к 1984 году с американского рынка отозвали более тысячи препаратов, уступавших в эффективности плацебо.
Вы, наверное, думаете, что сразу после этих событий в вузах открылись факультеты, изучающие плацебо, начались грандиозные исследования. Ничего подобного. Плацебо еще долго представлялось странной психологической реакцией, свойственной слабым и внушаемым людям, которая к тому же затрудняет выход на рынок новых, действенных препаратов.
В последнее время отношение к плацебо наконец-то стало меняться.
Единственный способ определить действенность состава или процедуры — случайный тест с использованием плацебо. При этом многие фармацевтические компании до сих пор рассматривают плацебо как препятствие, которое приходится преодолевать, а не как важный феномен, нуждающийся в изучении и понимании. Понятно, производители не хотят привлекать внимание к проблеме. Многие годами известные препараты оказались ничем не лучше плацебо. Если лекарство не прошло проверку, проще сделать вид, что его не было. Даже если новый состав выдержал испытания, не стоит уточнять, на сколько процентов он сильнее плацебо.
Однако если лекарство все-таки попало на рынок, плацебо становится главным союзником фармацевтов. С учетом его возможностей формируется стратегия продвижения, создается реклама, разрабатывается «внешний вид» препаратов. Все делается для того, чтобы укрепить уверенность покупателя в действенности состава.
