К сожалению, своих NK-клеток в организме иногда бывает недостаточно. А опухолевые клетки чрезвычайно умные, хоть в нашем представлении у них и нет мозга. Но они умные, хитрые и боеспособные. Они умеют совращать или подговаривать клетки иммунной системы так, чтобы те вместо нападения их защищали. Если 40–50 лет назад представление ученых об опухоли сводилось к тому, что это клубок сошедших с ума клеток, делящихся без логики и безо всякой системы, то сейчас ясно, что это сложная ткань, где есть собственно опухолевые клетки, но есть еще сосуды, есть клетки иммунной системы, которые нападают, есть клетки иммунной системы, которые сговорились с опухолевыми и защищают их от нормальных. То есть это целый маленький космос, который начинает жить своей жизнью. Так вот, основная проблема современной онкологии заключается в том, что этот космос начинает жить не по законам организма, а по своим собственным законам, которые мы пока не до конца понимаем. Но с каждым годом знаем о них всё больше и больше. По большому счету открытие NK-клеток, работа с ними ученых стала попыткой создания одной из первых иммунотерапий онкологических заболеваний. За понимание, систематизацию и практическую реализацию иммунотерапии рака в 2018 году ученым Джеймсу Эллисону из США и Тасуку Хондзё из Японии дали Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Именно на этот принцип лечения сейчас возложены самые большие надежды, связанные с лечением рака и будущей победой над ним. Некоторые из них оправданы, некоторые, к сожалению, не имеют никакого научного обоснования. Для того чтобы в этом разобраться, давайте для начала выясним, что такое иммунотерапия.
Иммунотерапия – новейший из существующих методов лечения злокачественных опухолей, который не основан на прямом уничтожении опухолевых клеток, как классическая химиотерапия (таргетная и радиотерапия). Иммунотерапия «дрессирует» иммунитет человека, заставляя его самого бороться с опухолью. Иммунотерапия стимулирует клетки трудиться больше и эффективнее, чем они привыкли делать в обычной жизни.
Разумеется, у многих людей, впервые слышащих слово «иммунотерапия», может возникнуть некое дежавю: слово это мы в повседневной жизни слышим уже давно, почему вдруг врачи начинают говорить о нем как о чем-то изобретенном буквально вчера. Дело в том, что с иммунотерапией у людей часто ассоциируется огромное количество неэффективных недорогих «лекарств от всех болезней», которые везде и всюду рекламируются и позиционируются лекарством буквально от всего – от простуды и рака до геморроя. Но это на самом деле не иммунотерапия, а что это, никто не знает. Никаких исследований толком не было, результаты не доказаны, не опубликованы. Но это звучит красиво и стоит недорого.
Нобелевскую премию Эллисону и Хондзё дали за «открытие терапии рака путем ингибирования отрицательной иммунной регуляции». Но эта формулировка сложная. Поэтому в популярной прессе часто, но неточно говорится, что премия – за открытие «иммунотерапии рака».
В действительности понятие противоопухолевой иммунотерапии намного шире, да и возникло оно далеко не вчера. Применение монолокальных антител (это такие белки-антитела, которые производят идентичные иммунные клетки и они являются потомками одной и той же клетки), интерферонов, противораковых вакцин, новейших клеточных технологий – это все иммунотерапия. Некоторые из ее подходов пока на стадии активного развития, другие не оправдали возлагавшихся на них надежд, третьи вполне успешно и уже много лет применяются при онкологических заболеваниях, но имеют ограниченную эффективность.
Массовый интерес к открытиям Эллисона и Хондзё связан с тем, что за последние пять-десять лет в арсенале онкологов именно благодаря этим открытиям появились принципиально новые препараты, так называемые ингибиторы иммунных контрольных точек. Они изменили подходы к лечению нескольких опухолей и дали надежду многим пациентам, которые раньше были бы признаны неизлечимыми: препараты заставляют иммунитет активно уничтожать опухоль. Из этого следует, что в отличие от химиотерапии, лучевой терапии и таргетной терапии иммунная не обладает самостоятельным противоопухолевым эффектом, она заставляет иммунные клетки убивать опухоль. В англоязычной литературе об этой терапии пишут, что она «снимает иммунитет с тормоза».
Для нас как для пациентов суть открытий Эллисона и Хондзё в том, что ученые смогли выявить некоторые механизмы взаимодействия между опухолевыми клетками и клетками иммунной системы, а также понять, как лекарства могут повлиять на эти механизмы, чтобы усилить иммунную атаку на опухоль. В отличие от всех предшествующих лекарств новые иммунопрепараты не убивают клетки опухоли сами, а создают условия, при которых это сделает иммунная система организма. Как сказал сам Эллисон, речь идет о «воздействии на иммунную систему, а не на опухоль».
Онколог Михаил Ласков объясняет: «В норме иммунная клетка (T-клетка), распознав опухолевую, пытается ее съесть или просто убить, а та сопротивляется: с помощью специальных молекул связывается с иммунной и уговаривает ее остановиться. Состоявшийся рак – это подобного рода переговоры, которые закончились в пользу опухолевой клетки. Так вот, иммунная терапия вмешивается в эти переговоры. И либо блокирует иммунный тормоз, либо те белки (они называются PD-L1), которые позволяют уклоняться от действия иммунитета». Иногда, поясняет Ласков, снятие с тормоза приводит к тому, что иммунитет как будто бы «сходит с ума» и начинает атаковать свои собственные клетки – это немного похоже на аутоиммунную болезнь. Побочный эффект иммунотерапии: усталость, кашель, тошнота, сыпь, зуд, потеря аппетита, а бывает, что и диарея, и воспаление кишечника – довольно серьезная проблема для онкологов. И часто схему лечения приходится корректировать.
Но есть еще как минимум две проблемы, с которыми приходится сталкиваться докторам: во-первых, невероятная популярность самого словосочетания «иммунная терапия» и желание всех пациентов со всеми онкологическими заболеваниями получить именно этот вид лечения. На самом деле ожидаемая успешность применения иммунотерапии зависит от того, есть ли в опухоли определенные маркеры, чувствительные именно к этому лечению. Такие маркеры могут быть в каком угодно раке. Однако сегодня достоверно известно о том, что лучшие результаты применения метода – при лечении меланомы (рак кожи) и рака легких. Онколог Ласков поясняет: «Иммунотерапия – это один из первых методов, который используется в режиме histology agnostic indications. Это значит, что если есть определенные маркеры в опухоли, то ингибиторы контрольных точек (те самые новые препараты) можно назначать вне зависимости от расположения и вида рака. Например, если есть микросателлитная нестабильность, то можно назначать пембролизумаб («Китруду») и для глиобластомы, и для рака желудка, и для чего угодно. Другой вопрос, что она очень редко возникает в этих опухолях».
Впервые иммунотерапия была предложена для меланомы, которую до тех пор было крайне сложно, а точнее, невозможно лечить в продвинутых стадиях (когда у пациента уже есть метастазы, такой рак называют метастатическим). До изобретения иммунотерапии люди с метастатической меланомой очень редко жили больше года. После ее появления половина людей уже живут больше трех лет.
