Иммунотерапия сейчас применяется для разных видов опухолей: хорошо проявила себя при раке легких, при опухолях почек, некоторых видах лимфом, при так называемом раке головы и шеи.
«Я убежден, что иммунотерапия – совершенно новая эра в онкологии, которая позволяет нам делать то, о чем мы даже не могли подумать: то есть прежде, когда у медиков заканчивались все резервы, был исчерпан ресурс химиотерапии, таргетной терапии, пациента невозможно было прооперировать или облучить, мы говорили, что медицина бессильна, врачи больше ничего не могут сделать, чтобы продлить жизнь пациента или вылечить его, – говорит онколог Михаил Ласков. – Теперь появилась целая область, которая прежде была закрыта. Иногда, опираясь на результаты применения иммунотерапии, мы можем говорить об излечении пациентов, в отношении которых прежде такого даже предположить было нельзя».
Иммунопрепараты для лечения онкологических опухолей появляются с впечатляющей скоростью, поэтому было бы опрометчивым говорить о том, что какой-то из них более действенный, какой-то менее. Каждый, как правило, прошел клинические испытания и признан более действенным в отношении какого-то конкретного (каких-то конкретных) вида рака. Первым прорывным иммунопрепаратом стал ипилимумаб («Ервой»), его действие заключалось в ингибировании гена CTLA4; сегодня, по результатам клинических исследований и опыта применения, этот препарат считается более токсичным, чем другие иммунопрепараты, и менее эффективным. Флагманом второго поколения называют пембролизумаб («Китруда»). Препарат работает принципиально иначе, чем остальные, воздействуя на белок PD1, который отвечает за смерть клеток, но при онкологическом заболевании делается невидимым, пембпролизумаб «разоблачает» маскировку, позволяя T-клеткам «увидеть» и уничтожить больную клетку, а самой опухоли блокирует доступ к питающему ее белку.
Другие препараты действуют схожим образом, разница состоит лишь в белке, с которым они взаимодействуют. Эффективность препарата при том или ином заболевании определяется результатами клинических исследований и, как правило, описывается в рекомендациях, например, FDA (Food and Drug Administration – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения и социальных служб США), при разрешении выпуска препарата на рынок. Из-за повышенных ожиданий, связанных с иммунотерапией, некоторые врачи по всему миру предпринимали попытки использовать новые препараты к самым разным онкологическим заболеваниям, в том числе к тем, в отношении которых клинические исследования еще не были проведены. По мнению Михаила Ласкова, такие попытки, разумеется, говорят о человеческой надежде на чудо, однако с медицинской точки зрения связаны с «использованием пациента в научных целях. Причем за чужой (и немалый) счет».
В России основные иммунотерапевтические препараты, например пембролизумаб («Китруда»), ниволумаб («Опдиво»), ипилимумаб («Ервой») и атезолизумаб («Тецентрик») уже зарегистрированы. Но лечить ими доктора не всегда могут. «По одному тарифу на один иммунотерапевтический препарат в государственной больнице могут выделять 180 тысяч рублей, – рассказывает Ласков. – Притом что в реальной жизни препарат будет стоить 300 тысяч и больше. То есть лекарство просто не назначат, потому что не на что покупать». И это – вторая проблема, связанная с иммунотерапией: она очень дорога.
На сегодняшний день стоимость самых распространенных иммунопрепаратов, применяющихся при онкологических заболеваниях, очень высока. Минимум – несколько тысяч долларов за курс.
По словам бывшего директора фонда «Подари жизнь» Екатерины Чистяковой, появление этого нового и, судя по всему, перспективного вида терапии – большое счастье и огромная головная боль для благотворительных фондов: «Счастье, потому что появились лекарства, которые дают надежду на излечение тем, кто еще вчера был неизлечим. Однако иногда получается так, что надежды опережают научно подтвержденные данные об эффективности. Например, на препарат ниволумаб («Опдиво»), зарегистрированный для лечения меланомы, рака легкого и почечноклеточного рака, возлагались надежды, что он окажется эффективным для лечения опухолей мозга. Эти надежды, к сожалению, не оправдались. Сейчас идут исследования эффективности этого лекарства для лечения рецидивов лимфом. Данных пока нет. Но новости о препаратах разлетаются быстро; пациенты о них узнают, каждый верит, что новое лекарство будет спасительным именно в его случае. Каждый хочет попытаться».
Тут-то и начинается головная боль благотворительных фондов: с одной стороны, лекарство дает надежду, с другой – эффективность его применения в данном конкретном случае под вопросом. А стоимость лечения очень высока – это миллионы рублей на одного пациента. Все фонды принимают решения о закупке новых дорогостоящих препаратов по-разному. Фонд «Подари жизнь», по словам Чистяковой, оплачивает закупки препаратов только в тех случаях, когда эффективность их использования доказана масштабными клиническими исследованиями. «Просто упоминаний в статьях о том, что в отдельных случаях наблюдался положительный эффект от лечения препаратом, нам недостаточно. Также фонд «Подари жизнь» закупает новые дорогостоящие лекарства в рамках исследовательских клинических протоколов в случае, если есть договоренность с федеральным научно-клиническим центром о проведении таких исследований», – говорит Чистякова.
Глава 16
Бывает такое время – где-то в апреле, – когда дни уже очевидно длиннее ночи, но ты еще к этому не привык. Окна в доме пока не мыты, а привычка закрывать занавески – за зиму атрофировалась. Открываешь глаза от солнечного света, бьющего прямо в лицо, садишься на кровати и одурело глядишь в мутное окно. Ты – в аквариуме, реальность – где-то там, за стеклом, может, и не дотянешься теперь до неё никогда. Может, ее и нет вовсе.
Нащупываю на тумбочке телефон, вслепую набираю номер: «Привет, мне приснилось, что ты седой и плачешь. Мне приснилось, что какие-то важные для тебя пробирки с синей жидкостью застряли на таможне. И ты плачешь, потому что нечто внутри пробирок может спасти жизнь. А пробирки так просто не вызволить. Их может спасти только какой-то таможенный генерал. И вот мы все его ищем. Генерала», – рассказываю я в трубку профессору Михаилу Масчану. «Катюша, всё в порядке, – вдруг вместо того, чтобы посмеяться над этим бредом, серьезно отвечает Масчан. – Пробирки спасли. Это было несколько недель назад. А сегодня утром выяснилось, что и клеточки, за которые я ужасно волновался, выросли, выжили и не пострадали». И мы смеемся.
«Мишины клеточки» – это то, вокруг чего в 2016–2017-м крутится любой разговор в фонде «Подари жизнь». Это – наша главная надежда с тех самых пор, как профессор Масчан, выступая перед правлением и попечительским советом фонда, рассказал о своей мечте – плане развивать в России CAR-T клеточную технологию.
CAR T-cell, CAR T-технологии, Т-клеточная терапия, генная модификация лимфоцитов, химерная клетка – для методики лечения, которая, судя по всему, победит рак в XXI веке. По-русски нет даже устоявшегося названия. Суть технологии – модификация иммунных клеток больного. Подход получил название CAR T-клеточной терапии, от аббревиатуры CAR – «химерный антигенный рецептор» (chimeric antigen receptor). И T-клетки – одна из разновидностей лимфоцитов.
