Последним шансом вызвать сочувствие и одновременно наказать за невнимание к себе становится демонстративная суицидная попытка. По личностному смыслу она является реакцией призыва, «крика о помощи». Динамика постсуицида характеризуется неполноценной адаптацией с псевдокомпенсацией.
Возобновление старой или появление новой психотравмирующей ситуации приводит к повторным демонстративно-шантажным попыткам. Появляется взрывчатость и брутальность, при этом высота аффективного напряжения, а также снижение степени контроля за своим поведением повышают суицидный риск «переигранных демонстраций». Медицинские последствия таких попыток нередко оказываются тяжелыми.
У демонстративных личностей наблюдаются следующее формы суицидоопасных реакций.
Ипохондрическая реакция обычно развивается на фоне лично-семейного конфликта. В содержании переживаний отражается психотравмирующая ситуация, внешние проявления отличаются яркостью, демонстративностью. На фоне сниженного настроения отмечаются плаксивость, опасения за свое здоровье, выраженные вегетативные расстройства. Высказываются мысли о нежелании жить, невозможности дальше терпеть страдания. Пациенты упрекают близких в невнимании, жалуются на чувство одиночества, отсутствие поддержки, невозможность переносить свои страдания и самостоятельно разрешить кризисную проблему. Недостаточно чуткое отношение окружающих и упреки в преувеличении предъявляемых жалоб или притворстве вызывают формирование острых суицидных тенденций и покушений на самоубийство, носящих либо демонстративно-шантажный характер, либо характер протеста, мести.
Постсуицид чаще манипулятивный, реже – критический.
Оппозиционная реакция также чаще вызывается семейно-личными конфликтами. На первое место выступает мрачно-раздражительный фон настроения. Больные склонны обвинять окружающих в собственных неприятностях, критиковать порядки, в том числе тактику терапии. Они требуют особого отношения, легко вступают в конфликты с окружающими, часто угрожают суицидом, а иногда во время очередного конфликта демонстрируют свое намерение совершить самоубийство. Суицидные попытки носят демонстративно-шантажный характер или мотивированы протестом и местью; им часто предшествуют агрессивные поступки.
Постсуицид, как правило, манипулятивный.
Реакция дезорганизации поведения развивается в ответ на острые психотравмирующие воздействия. Основой реакции является выраженный страх, дезорганизующий мышление и поведение с острым возникновением суицидных тенденций и немедленной их реализацией. Суицидные попытки являются истинными, носят характер призыва или избегания.
Постсуицид критический или манипулятивный.
Реакция аффективно суженного сознания является наиболее суицидоопасной из ситуационных реакций демонстративных личностей. Она возникает в ответ на объективно и субъективно значимые тяжелые психотравмы: внезапную смерть любимого человека, внезапный непредсказуемый разрыв высокозначимых отношений и т. п. Выражен депрессивный аффект с двигательным возбуждением на фоне аффективно суженного сознания. В отличие от истерического помрачения сознания и острых аффективно-шоковых реакций доминирует комплекс психотравмирующих переживаний при сохранности ориентировки. Отсутствуют также психотическая симптоматика и последующая амнезия этого периода.
Постсуицид суицидно-фиксированный или манипулятивный. В стационаре демонстративные больные становятся «самыми тяжелыми, самыми трудными или самыми терпеливыми», стремятся быть в центре внимания, интригуют, конфликтуют, настаивают на назначении модных лекарств, угрожают персоналу жалобами и суицидом.
Переполняясь злостью и вызывая у окружающих враждебные чувства к себе, больные невольно усугубляют тяжесть своего соматического состояния. Пациенты жалуются психотерапевту на необыкновенные страдания, в то же время стремятся подчеркнуть свои необычайно привлекательные качества: внешние, деловые, моральные, психологические. Они стремятся любыми средствами вызвать у окружающих, в том числе и психотерапевта, интерес к себе, глубокое сочувствие, восхищение, а иногда – и сексуальное влечение.
Суицидные тенденции пациенты выражают в подчеркнутой, демонстративной форме, пытаются возложить ответственность за свое суицидное поведение на окружающих, легко вступают с ними в конфликт, используют тяжесть своего состояния как способ вызвать чувство вины у значимых других лиц и улучшить их отношение к себе; просят терапевта помочь им в этом. Острота суицидных переживаний зависит от отношения окружающих; настроение быстро меняется, и больные переходят от смеха к бурным рыданиям. С одной стороны, пациенты подчеркивают исключительность, непереносимость своих страданий, с другой – пассивно относятся к психотерапевтической работе, используют ее как повод привлечь внимание терапевта.
Демонстративные личности любят в терапии сочувствие, взятие за них ответственности, назначение симптоматического лечения вроде гипноза, массажа, иглоукалывания, игровой и арт-терапии. Они тяготеют к поддерживающей, если не потакающей «терапии», злоупотребляют ею, чтобы получать внимание терапевта в роли соблазнительной пациентки или милого пациента. Для этого они могут отказываться от симптомов (хорошая пациентка), но заменяют их новыми (вечно нуждающаяся в терапевте пациентка). Втянутый в спасательство терапевт нередко заменяет невротизирующих родителей, тем самым задерживая развитие личности.
Я договариваюсь с пациентом о выделении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, обсуждаю эмоционально значимые проблемы в контексте менее актуальных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркиваю сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Ожидаю, когда пациент сам расскажет правду или накопится достаточное количество неопровержимых фактов для признания истины. Мне важно добиться осознания пациентом того, что он может получить поддержку и внимание не только истерикой, но и другими способами. Пациентов, которые понимают аффективный контроль как утрату своей яркости, стараюсь нацелить на более адаптивное использование эмоций и в ходе терапии поощряю их способность к драматизации и яркое воображение, когда они используются конструктивно.
В работе с демонстративной личностью я не сдерживаю проявлений симпатии. В первую очередь оказываю пациенту эмоциональную поддержку и только потом осторожно и постепенно помогаю ему обрести более реальный взгляд на его стиль взаимоотношений и причины конфликтов. Более трезвая самооценка и адекватный уровень притязаний способствуют налаживанию более глубоких и стабильных отношений с людьми, что приводит к улучшению состояния. В психотерапии депрессивных личностей учитываю, что они убеждены в своих недостатках и соответственно – неприязни с моей стороны (так пациенты нередко расценивают даже мое молчание). Пациенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям симпатии и похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности ко мне и паническим страхом перед отвержением. Результатом этого внутреннего конфликта может стать нарастание аутоагрессии.
В первую очередь я помогаю пациенту вскрыть и отреагировать враждебные чувства, которые позволены со мной (в отличие от того, как это было с родителями). Признаю свои терапевтические ошибки, соглашаюсь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике я использую для развенчания их сурового Внутреннего родителя.
