Если депрессия возникает как реакция на тяжелое соматическое заболевание, все усилия врачей сосредоточиваются на его лечении, душевное состояние больного остается без внимания. В обоих случаях больному не хватает человеческого участия и тепла. Прикосновения к его телу обычно связаны лишь с туалетными и лекарственными процедурами, в результате у больного появляется представление, что его тело вызывает у окружающих чувство отвращения. Родственникам надо не забывать пожать больному руку, бережно погладить деформированный сустав, ласково потрепать по плечу.
Умирать не страшно – страшно не жить.
Булат Окуджава
Когда медицина бессильна
Каждый из нас может убить себя – сразу, выстрелом, или постепенно, с помощью ожирения, голода, алкоголизма, а в некоторых случаях – решив умереть и воплотив это решение в соматической болезни.
Карл Уитакер
Почти половина пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имели инвалидность по соматическому заболеванию. После инсульта с параличом конечностей у каждого второго больного развивается депрессия, которая сохраняется не менее полугода. У 15–20 процентов больных, перенесших инфаркт миокарда, в дальнейшем также развивается депрессия. Суицидная готовность отмечается у половины онкологических больных, а 15 процентов из них совершают самоубийство. Суицидный риск у больных СПИДом в 20–30 раз выше по сравнению с остальным населением.
Характерен выраженный и постоянный период депрессивного настроения или заметно ослабленного интереса или удовольствия во всех или почти во всех действиях. Соматогенная депрессия включает в себя повышенную утомляемость, истощаемость, снижение активности. Больные жалуются на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность». От обычной усталости состояние отличается нарушением общего чувства тела, стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой; наоборот, оно ухудшается сразу после ночного сна.
Определение того, вызывает ли заболевание состояние, сопровождающееся депрессивным расстройством, зависит от следующих причин:
a) депрессивные эпизоды до начала заболевания;
б) вероятность того, что связанное с этим состояние здоровья имеет потенциальную способность вызывать депрессивные расстройства;
в) развитие депрессивных симптомов вскоре после начала ухудшения состояния здоровья, особенно если симптомы депрессивного расстройства относятся к тому времени, когда медицинское расстройство эффективно лечится или находится в ремиссии.
Существует явная связь депрессии с инсультом, травматическим повреждением головного мозга, рассеянным склерозом и гипотиреозом, болезнями Гентингтона, Паркинсона и Кушинга.
После инсульта депрессия чаще всего начинается очень остро, в течение одного или нескольких дней, но иногда – через недели и месяцы после него. Продолжительность депрессивного эпизода после инсульта составляет в среднем 10 месяцев.
При болезни Гентингтона депрессивное состояние возникает в ходе болезни довольно рано. При болезни Паркинсона и болезни Гентингтона депрессии часто предшествуют основные двигательные нарушения и когнитивные нарушения, связанные с этими болезнями. Это более заметно в случае болезни Гентингтона, где депрессия считается первым психоневрологическим симптомом. При болезни Гентингтона депрессия ослабевает по мере прогрессирования слабоумия.
Существует четкая связь между серьезными медицинскими заболеваниями и самоубийством, особенно вскоре после начала или диагноза болезни. Инсульт у мужчин среднего возраста несколько более распространен по сравнению с женщинами. Системная красная волчанка чаще встречается у женщин.
Реакция больного на известие о наличии тяжелой болезни может носить аффективный характер:
• гнев и смятение, ощущение себя обманутой жертвой;
• паника, впадание в отчаяние с переживанием беспомощности и апатии, чувство вины перед родными и склонность к самоупрекам, депрессия и попытки суицида;
• регрессия на уровень детской зависимости с ипохондрической и жалостливой сверхозабоченностью или отвержение значимых;
• игнорирование самой болезни и связанных с ней забот;
• рационализация как форма отрицания, перемещение внимания с болезненных проявлений на другую негативную симптоматику (боли от метастазов в желудке объясняются нарушением диеты).
Тревожно-мнительные пациенты воспринимают кратковременные боли или вегетативные дисфункции как признаки соматической катастрофы. Больные подавлены, пессимистичны, высказывают идеи необратимости поражения организма, бесполезности лечения, утраты трудоспособности, безнадежности. Они переживают чувство беспомощности, никчемности и отвержения.
Больные, утратившие физическую привлекательность (после удаления передних зубов, ампутаций конечности или грудных желез, обезображивающих ампутаций, при наличии кожных заболеваний и очагового облысения и т. п.) испытывают социофобию, сопровождающуюся избегающим поведением.
Такие больные тщательно регистрируют соматические симптомы, настаивают на повторных диагностических процедурах. На первый план у них выступает необоснованный страх возникновения или обострения рака или другого тяжелого заболевания; страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками; страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия.
Нарциссические пациенты с обидой переживают утрату здоровья и статуса, завидуют здоровым и враждебно относятся к родственникам, медицинским работникам, а также к терапии. Выражением протеста против болезни может стать нарушение диеты и лечебного режима, саботаж лечения, суицидное поведение. Это ухудшает отношение к больному близких и медработников, усугубляя его положение.
Сталкиваясь с тем фактом, что излечение невозможно, больные переживают ряд стадий, характеризующих эволюцию их отношения к болезни.
На первой стадии происходит отрицание и изоляция, больной не может поверить в страшный диагноз и никак не соотносит его с собой.
Вторая стадия – приход гнева, который часто направлен и на себя, и на окружающих. Раздражение выливается на тех, кто здоров, а также на врачей, медицинский персонал и т. д.
Третья стадия заключается в торге с врачом, с Богом, со смертью. Больной готов пообещать что угодно, лишь бы не умирать.
В финале неизлечимой болезни пациент, особенно если он остается в изоляции, переживает ряд утрат: надежды на возможность выздоровления, жизненной перспективы, трудоспособности, сексуальной потенции и привлекательности, чувства нужности близким и т. д. Он готовится к предстоящему расставанию с любимыми людьми, с жизнью и к встрече со смертью.
Последний шаг на этом скорбном пути – стадия смирения с неотвратимо приближающейся смертью, которое может перемежаться с иррациональной надеждой на чудесное спасение. Эти надежды больного обычно связаны с переоценкой возможностей врача и его идеализацией, сочетающейся с регрессивной тенденцией к установлению симбиотических отношений с ним.
