Для старших подростков характерны:
изменения настроения чаще связаны с реальными ситуациями;
• отсутствуют колебания настроения в течение дня;
• чаще наблюдается тревожность, чем заторможенность;
• отмечаются трудности засыпания, сердцебиение.
Почти у всех больных в прошлом выявляется хотя бы один большой депрессивный эпизод. Обычно депрессия развивается на фоне психотравмирующей ситуации, как правило, длительной, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными особенностями личности больного.
Провоцирующими ситуациями могут служить вынужденные ограничения и запреты, потеря покровительства опекающей фигуры, враждебность другого человека, изменение социального статуса, переезд, нарушение установленного порядка, отступление от собственных правил, а также «незаслуженные или обязывающие» подарки, поощрения, уход в отпуск. В качестве фона нередко выступают биологические кризы: пубертат, беременность, роды и послеродовый период, климакс.
Расстройство начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе и приводит к психологическому кризису, связанному с утратой смысла собственной жизни. Непроработанная утрата смысла переходит в хроническую форму, и тогда развивается феномен «лишнего человека» (Онегин, Печорин, Обломов).
Наблюдаются два варианта течения невротической депрессии.
У пациентов с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью через два-три года развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности. У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности.
В обоих случаях вначале отмечаются соматические жалобы (колебания АД, неприятные ощущения в области сердца, дисфункция желудочно-кишечного тракта). Затем появляется субдепрессивная симптоматика.
У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние внешне нормализуется. Дистимия может переходить в рецидивирующее депрессивное расстройство и циклотимию. Нередко отмечается неконтролируемое употребление психоактивных веществ, что может приводить к развитию химической зависимости.
Факторы риска и прогноз. Факторы риска, связанные с детством, включают потерю родителей или разлучение с ними. Факторы, предсказывающие более плохие долгосрочные результаты, включают повышенные уровни невротизма (негативной аффективности), тяжесть симптомов, плохое общее функционирование, наличие тревожных расстройств или расстройства поведения.
Схожие состояния. Некоторое снижение настроения является нормальной реакцией на тяжелые жизненные события и проблемы и часто встречается в популяции. Дистимическое расстройство отличается от таких обычных переживаний тяжестью, диапазоном и продолжительностью симптоматики. Оценка наличия или отсутствия признаков или симптомов должна проводиться относительно уровня нормального функционирования индивидуума.
От депрессивной реакции адаптации дистимия отличается продолжительностью и рецидивирующим течением. От реактивной депрессии дистимия отличается отсутствием четкого начала, меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами. Невротическая депрессия возникает как реакция на утрату, связанную с невротическим конфликтом; реактивная депрессия – как реакция на утрату жизненно важной ценности; эндогенная депрессия лишает способности любить.
При генерализованном тревожном расстройстве и дистимическом расстройстве могут встречаться некоторые общие признаки, такие как соматические симптомы тревоги, трудности концентрации внимания, нарушения сна и чувство страха, связанное с пессимистическими мыслями. Дистимическое расстройство отличается наличием пониженного настроения или потерей удовольствия от ранее приятных видов деятельности и другими своими характерными симптомами (например, изменение аппетита; чувство собственной неполноценности; повторяющиеся мысли о смерти).
При генерализованном тревожном расстройстве пациенты сосредоточены на потенциальных негативных последствиях, которые могут возникнуть в ходе различных повседневных жизненных событий (например, в области семьи, финансов, работы), а не на мыслях о никчемности или безнадежности. Навязчивые размышления часто встречаются при дистимическом расстройстве, но в отличие от таковых при генерализованном тревожном расстройстве они обычно не сопровождаются навязчивой тревогой и опасениями о повседневных жизненных событиях.
Происхождение. Больные изначально отличаются такими характерологическими особенностями, как прямолинейность, бескомпромиссность, которые сочетаются с неуверенностью, нерешительностью в определенных ситуациях. Пациентам свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. У них часто имеются отдельные истерические черты, а в ряде случаев – сенситивные: нерешительность, робость, повышенная впечатлительность.
Больные дистимией нередко воспитываются по типу тревожной гиперопеки, которая оберегает ребенка от опасностей окружающего мира, но делает его зависимым, ранимым и несамостоятельным. Обычно подобная гиперопека отражает вытесненные агрессивные тенденции матери по отношению к ребенку и направлена на запрет проявлений враждебных чувств с обеих сторон. Ребенку разрешено испытывать лишь страх и чувство вины. Так агрессия трансформируется в гетероагрессию, а у ребенка формируется конфликт между сильной зависимостью от родителей и подавленными агрессивными чувствами к ним, между потребностью в независимости и страхе разлуки.
Впоследствии даже при угрозе отвержения возникает глубокая нарциссическая обида, появляются враждебные чувства к объекту зависимости, которые обращаются против пациента в форме самообвинений. В основе подростковой депрессии часто лежит неумение строить отношения со сверстниками, неуверенность в своей сексуальной привлекательности, излишняя зависимость от семьи.
В основе невротической депрессии могут лежать следующие психологические факторы.
Деспотическая установка в отношениях человека с окружающими, которых он стремится изменить для собственного удобства, и гневно реагирует на попытки сопротивления. В этом случае необходимо научить человека довольствоваться малыми достижениями, воспитать у него уважение к чужим потребностям.
Накопление негативных эмоций в отношениях с окружающими, что требует аффективной разрядки в процессе терапии и возможности посмотреть на конфликтную ситуацию со стороны, чтобы сбросить с себя груз «недобрых чувств».
