В момент исследования фон настроения снижен, пациентка тревожна, напряжена. Тревожность связана с тем, что психотравмирующая ситуация переживается испытуемой как свидетельство ее неполноценности и личностной несостоятельности, что, однако, не допускается полностью в сознание, так как представляет угрозу высокой самооценке, сохранение которой существенно для личности испытуемой. Ситуация трактуется пациенткой как унизительная и несправедливая: «Ни в ком она не встречает должного понимания и поддержки и вынуждена защищать свои интересы в одиночку». Этот недостаток признания вызывает у Марины чувство покинутости, одиночества и отсутствия сил, необходимых для принятия решения. Компенсирует тревогу тенденция к ограничительному поведению, стремление к физическому отдыху и готовность избегать обострения конфликта.
Лечение было начато с кризисной поддержки, которая осуществлялась преимущественно в кризисной группе, где пациентка благодаря своей активности и общительности вскоре заняла одну из лидирующих ролей. Параллельно проводились беседы с мужем пациентки, в процессе которых он осознал неблагоприятное влияние затягивания супружеского конфликта на свою карьеру и дал согласие на развод и выплату алиментов, а также позволил теще перевезти к себе внучку и вещи дочери.
В совместной беседе с врачом и пациенткой ее мать согласилась оставить работу, оформить пенсию по возрасту и помогать дочери воспитывать ребенка. Во время этой беседы пациентка приняла окончательное решение развестись с мужем, временно жить с матерью; их взаимоотношения после беседы улучшились. У пациентки заметно снизилась аффективная напряженность, выровнялось настроение, улучшились сон и аппетит, восстановилась кожная чувствительность.
Однако пациентка оставалась пассивной, терапевтическая установка была симптоматической. Сохранялась эмоциональная лабильность, перед встречей с мужем испытывала страх, рыдала, просила успокаивающее. Конфликтовала с пациентками в палате, нарушала режим. Опасалась ухудшения состояния после выписки, неохотно покидала стационар, заявляя, что он стал для нее «родным домом», приобрела много друзей в стационаре.
После выписки из кризисного стационара Марина в течение первого года жила у матери, посещала клуб бывших пациентов. У нее практически исчезли фобические расстройства, она самостоятельно ездила на работу в автобусе; редуцировалась субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. Однако перед оформлением развода Марина вновь стала опасаться конфликтного поведения мужа на суде, у нее усилился страх езды на транспорте, из-за чего она не могла ездить на работу. После лечения в клинике неврозов она оформила, наконец, развод, добилась присуждения дочери части пая в ЖСК. Отношения с матерью оставались неровными.
Марина вышла замуж, переехала к мужу за город, тяжело переживала отдаленность от друзей, временное отсутствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом в книжный магазин рядом с домом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и коллег по работе; выполняла машинописные работы на дому. С мужем отношения были неровные, она часто упрекала его в недостаточном внимании к ней. Тревожилась за дочь-подростка, требовала от нее раннего возвращения домой, отчета о ее отношениях с мальчиками. На улицу выходила только в сопровождении, всегда брала с собой сумочку с набором лекарств.
Марина прошла курс аутогенной тренировки и группового тренинга самоутверждающего поведения. Стала свободно ездить на транспорте, окончила курсы французского языка, работала экскурсоводом, отдыхала с семьей за границей, перестала курить и злоупотреблять транквилизаторами.
Из-за обострившегося конфликта с дочерью, которая вопреки ее воле ушла жить к любовнику и запустила учебу в институте, Марина вновь обратилась за помощью. В течение двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие переживания детства, пересмотрела свое отношение к близким, стала мягче, терпимее, нежнее и доверчивее с мужем, менее тревожной с дочерью.
На заключительном этапе терапии у Марины усилилась наблюдавшаяся и ранее зависимость от терапевта, она просила участить встречи и одновременно опасалась «надоесть». Конфликт между симбиотическими тенденциями и страхом отвержения был проинтерпретирован как актуализация вытесненной детской травмы и успешно проработан. Суицидных тенденций на протяжении шести лет наблюдений не отмечалось.
Анализ наблюдения. Невротическая структура личности сформировалась у Марины под влиянием ранних психотравм. Определенную роль может играть патологическая наследственность (алкоголизм отца). С детства пациентка страдала фобическими проявлениями, существенно ограничивающими ее адаптационные возможности. Самооценка страдает противоречивостью, полярностью, что можно связать с потакающей гиперопекой в раннем детстве и строгим сверхконтролем матери в последующие годы. Ведущими в личности являются черты сенситивности: впечатлительность, тревожность, привязчивость к близким в сочетании с недоверием к другим людям, что играло немаловажную роль в механизме страха езды в общественном транспорте и самостоятельном передвижении по улице.
Суицидоопасные переживания возникли на фоне ситуационной личностной декомпенсации с обострением общей невротической симптоматики. Невротическими являются и антисуицидные факторы: страх самоубийства, сумасшествия и смерти. Следует отметить отсутствие такого антисуицидного фактора, как забота о ребенке. Личностный смысл суицидного поведения можно расценить как протест с трансформацией агрессии против мужа в аутоагрессию. Агрессивные тенденции блокировались жесткими социальными нормами пациентки, страхом перед мужем, эмоциональной и социальной зависимостью от него.
В постсуицидном периоде обращает на себя внимание сравнительно быстрое ослабление в процессе семейной и групповой терапии суицидоопасных переживаний, притом что довольно длительно сохраняется субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После выписки из Кризисного стационара при ухудшении жизненной ситуации у пациентки не наблюдается суицидных тенденций, однако продолжают возникать ситуационные декомпенсации невротической личности, снижаются ее профессиональные возможности, ограничивается круг общения, нарастает семейный конфликт.
В процессе последующей поведенческой терапии пациентке удалось освободиться от фобической симптоматики, никотиновой и лекарственной зависимости, повысить свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая терапия помогла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обусловленным детскими психотравмами, и улучшить взаимоотношения в семье.
В завершающей фазе терапии усилились противоречивые чувства к психотерапевту, которые были проанализированы как оживление вытесненного детского страха расставания – по-видимому, ядра невроза. В результате многолетней, постепенно углубляющейся работы с собой пациентке удалось окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.
Комментарий. Первым объединяющим фактором пациентки была любовь к отцу, с которым она была разлучена в конце эдиповой фазы. Ненависть к матери и женственности стала вторым объединяющим фактором для включения в мальчишескую компанию. Суицидная попытка способствовала появлению третьего объединяющего фактора – психотерапии, которая обеспечила пациентке личностную независимость в новой семье.
