Количество SHGB увеличивается при беременности, приеме эстрогенов, КОК, гиперфункции щитовидной железы. Наоборот, препараты, содержащие андрогены и синтетический прогестерон, понижают уровень белка. Некоторые синтетические прогестины используют для лечения слабой и умеренной гиперандрогении. Понижают уровень SHGB и глюкокортикоиды, гормон роста, инсулин, АКТГ. Гипотиреоз может сопровождаться повышенным уровнем свободного тестостерона, как и ожирение, из-за понижения уровня белка, связывающего андрогены.
Гиперандрогения может наблюдаться при нарушениях обмена андрогенов, то есть их распада на метаболиты. Метаболизм андрогенов требует наличия специальных ферментов (энзимов). При их нехватке даже нормальная выработка андрогенов может привести к избытку гормона из-за неполного выведения его из организма. Энзимопатии являются обычно врожденными и реже обретенными заболеваниями, имеющими генетическую основу. В норме большинство циркулирующего в крови тестостерона превращается в печени в андростендион и этихоланолон, связываясь с глюкуроновой и серной кислотами. При заболеваниях печени может нарушаться обмен андрогенов и поэтому наблюдаться гиперандрогения.
Выводятся продукты обмена андрогенов в виде 17-кетостероидов (17-КС) с мочой. Только 20–30 % 17-КС в моче возникает за счет андрогенов яичников. Остальная порция – это метаболиты андрогенов надпочечников. При стрессе, когда увеличивается уровень кортизола в крови, количество 17-КС тоже увеличивается, что может быть ошибочно принято за нарушение работы надпочечников.
Гиперандрогения – это не диагноз. Это всегда лабораторный показатель, который может сопровождаться разнообразной симптоматикой. Повышенный уровень разных андрогенов может наблюдаться при многих заболеваниях, поэтому концентрация внимания должна быть не на одних мужских половых гормонах, а на жалобах, симптоматике, результатах других анализов.
Как проявляется гиперандрогения
Повышенный уровень андрогенов, или гиперандрогения, может проявляться по-разному, в зависимости от возраста женщины, уровня мужских половых гормонов и продолжительности их воздействия. Поскольку андрогены влияют на разные органы, изменения могут проявляться не только на уровне функции яичников.
Воздействие андрогенов на плод женского пола может привести к изменениям наружных половых органов, в частности к увеличению клитора и сращению малых половых губ. Плоды очень чувствительны к излишку или нехватке мужских половых гормонов. Интересно, что у плодов мужского пола отсутствие андрогенов приводит к недоразвитию мужского полового органа, яичек, простаты, а новорожденный в дальнейшем развивается по женскому типу.
У девочек-подростков при наличии гиперандрогении наблюдается половое созревание, которое характеризуется усиленным ростом волос на теле и одновременно выпадением волос на голове (облысением), появлением акне
[4], увеличением клитора, увеличением выработки жира в коже. Голос становится грубым, низкого тона. Месячные обычно не наступают вовремя, то есть первая менструация может отсутствовать до более зрелого возраста. Высокие уровни андрогенов могут приводить к увеличению мышечной массы. А так как андрогены влияют на обмен жиров, ожирение тоже может быть проявлением гиперандрогении.
У женщин, завершивших половое созревание, гиперандрогения часто проявляется гирсутизмом (70–80 % случав). Под гирсутизмом мы понимаем избыток терминальных волос. Что такое терминальные волосы? Существует три типа волос: пушковые, щетинистые и длинные (терминальные). Первичный волосяной покров новорожденных (лануго) и пушковые волосы одинаковы по происхождению, и они не чувствительны к мужским половым гормонам. Щетинистые волосы образуют брови, ресницы, они растут в ноздрях и ушных раковинах. Длинные, или терминальные, волосы покрывают голову, они также есть в подмышечной области, на лобке и наружных половых органах. Щетинистые и терминальные волосы чувствительны к андрогенам, поэтому при гиперандрогении усиливается их рост.
Необходимо также помнить, что количество волосяных фолликулов и рост волос на теле контролируется генами, а поэтому наследственный (или конституциональный) гирсутизм – это частое явление в жизни женщин, особенно у определенных народов и этнических групп. Прежде чем делать выводы о якобы имеющейся гиперандрогении, важно оценить семейную историю – есть ли в роду «волосатые» женщины (мать, сестра, тетки).
Нередко у молодых женщин на фоне приема гормонов и ряда медикаментов может наблюдаться незначительное повышение тестостерона. Чаще всего это связанный или общий тестостерон. Такие женщины начинают «придираться» к жирности кожи, «прыщикам» и появляющимся волосам в тех местах, где их появление нежелательно. Грубой ошибкой в таких случаях будет навязывание несуществующего диагноза гиперандрогении без уточнения всех деталей истории, а также назначение гормонального лечения.
Гирсутизм как патологическое явление появляется и развивается очень быстро на фоне истинной гиперандрогении. Так как андрогены влияют на выработку жира в коже, одновременно с гирсутизмом значительно увеличивается ее жирность. Acne vulgaris тоже появляется на коже из-за избытка андрогенов, так как бактерии Propionibacterium acnes начинают размножаться интенсивнее и вызывать воспаление кожи и волосяных фолликулов. Хотя существует немало споров о том, является ли акне признаком гиперандрогении, у более чем 70 % женщин с акне определяют повышенные уровни андрогенов в крови.
Еще одно проявление гиперандрогении у женщин – это нарушение менструального цикла, что может сопровождаться отсутствием созревания половых клеток и бесплодием. Чем выше уровни андрогенов, тем обычно больше проблем с менструальным циклом. Поэтому прекращение цикла требует обследования и изучения уровня мужских половых гормонов.
Гиперандрогения является признаком синдрома поликистозных яичников, о чем мы поговорим в главе, посвященной эндокринным заболеваниям, чаще всего встречающимся у женщин.
Помимо вышеперечисленных нарушений, повышенный уровень андрогенов ассоциируется с инсулиновой резистентностью и высоким риском развития сахарного диабета второго типа, особенно у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах, а также с нарушениями обмена жиров (дислипидемии), высоким кровяным давлением (гипертонией), заболеваниями сосудов. Гиперандрогения повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Появление жалоб, характерных для повышенного уровня мужских половых гормонов, требует обследования, которое может быть простым или сложным, с применением нескольких тестов. Эти тесты проводятся для уточнения источника гиперандрогении: яичники, надпочечники или другие органы и ткани. Но это не означает, что все без исключения имеющиеся анализы и тесты необходимо проводить у одной женщины.
17-гидропрогестерон
Все стероидные гормоны распадаются на другие вещества и обычно выводятся из организма в виде 17-кетостероидов. 17-гидроксипрогестерон (17-ПГ, 17-ОПГ) тоже является производным прогестерона и других стероидных гормонов. Конечно, уровень его повышается при беременности, это нормальное физиологическое явление. У небеременных женщин 17-ПГ может быть высоким на фоне опухолей, вырабатывающих тестостерон, а также при неклассической врожденной гиперплазии коры надпочечников, чаще всего при нехватке 21-гидроксилазы. Уровень в 6,05 нмоль/л и больше требует проведения стимулирующего теста с кортикотропином.
