Прорыв случился лишь на рубеже тысячелетий, хотя истоки его следует искать в Австралии аж за двадцать лет до этого. В 1981 году два врача отделения гастроэнтерологии Королевского госпиталя Перта – тридцатидвухлетний Барри Джеймс Маршалл, специалист по клиническим исследованиям, и сорокачетырехлетний Джон Робин Уоррен – обнаружили в желудках двадцати страдающих язвой пациентов нечто, странным образом напоминающее культуру бактерии Campylobacter. Пораженные сделанным открытием, ученые на протяжении многих месяцев пытались выделить первичную культуру из желудка больного, чтобы затем вырастить ее в лабораторных условиях и подвергнуть тщательному исследованию. Их усилия, однако, были тщетны. На помощь им пришел счастливый случай: после очередной биопсии кто-то забыл в инкубаторе пробирку с бактерией, где она провела трое суток. Ошибка оказалась недостающим звеном: именно столько времени потребовалось для роста бактерии. В результате этой оплошности австралийские врачи открыли спиралевидную Helicobacter pylori и в 1983 году высказали предположение, что найденный ими микроорганизм является причиной большинства язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Маршалл даже продемонстрировал действие бактерии в несколько радикальной манере, инфицировав самого себя и наблюдая, как в его пищеварительном тракте развивается воспаление. Хотя исследователи столкнулись с сопротивлением не только со стороны коллег, но также (что неудивительно) фармацевтических компаний, их упорство и верность научным принципам была вознаграждена: в 2005 году Барри Маршаллу и Робину Уоррену была вручена Нобелевская премия по физиологии и медицине. С тех пор язву желудка лечат антибиотиками, которые убивают вызывающую язву бактерию.
Наша сфокусированность на симптомах и естественное нежелание смотреть в корень проблемы имеют несколько причин. Во-первых, мы всегда находимся в цейтноте, а искать какие-то скрытые причины – дело непростое и едва ли быстрое, ведь придется тщательно проанализировать все данные и, вероятно, привлечь к этому немало людей. Во-вторых, мы не очень-то любим анализировать неудачи, ведь тогда нам придется снова столкнуться с тем, о чем хотелось бы поскорее забыть. И вот мы уже в ловушке отрицания: гоним прочь неприятные воспоминания, взамен фокусируясь на положительных моментах. В-третьих, мы склонны винить в неудачах людей, в не процессы, поэтому в каждой неудаче стараемся обвинить кого-то конкретного. Это значит, что если кто-то принял плохое решение, мы совершенно не обращаем внимания на сопутствующие факторы, которые вынудили его это решение принять. Оно и понятно, когда козел отпущения найден, дискуссия о проблеме заканчивается сама собой. И дальше мы уже фокусируем внимание на обвинении и наказании, а не на поиске истинных причин случившегося и ценном опыте, который можно было извлечь. По этим трем причинам мы и не пользуемся важнейшим инструментом по улучшению процесса принятия решений, который позволяет нам учиться на чужих и собственных ошибках.
На самом же деле анализ корневых причин – очень простой метод. Весь процесс регулируется правилом «5 почему» – последовательной серией вопросов, которая позволяет перейти от рассмотрения «симптомов» к причине самой «болезни». Первое «почему» спрашивает о причинах ошибки; второе требует копать глубже – оно относится к причине самой причины. Затем наступает черед «причин, причинивших причины причин» (третье «почему») и так далее (число пять в названии правила довольно условно, и докопавшись до истинной причины на четвертом «почему», вполне можно остановиться, и наоборот – не найдя ее на двадцать третьем, следует обязательно перейти к двадцать четвертому). При таком подходе создается логическое дерево с расходящимися ветвями причин и следствий. В результате можно обнаружить десятки скрытых причин ошибок и эффективно устранить их.
Тщательное выстраивание причинно-следственной связи поможет отыскать первопричину и отбросить ошибочные (хотя и кажущиеся столь очевидными) выводы, поддавшись которым, вы рискуете снова ошибиться. Приведем слова Марка Твена: кошка, однажды севшая на горячую плиту, уже не сядет и на холодную. Отыскав первопричину, вы сумеете отказаться от подобных ошибочных упрощений, прежде чем они нанесут серьезный вред.
Рассмотрим применение этого метода на конкретном примере. Хитрое переплетение самых разных причин вкупе с описанными выше когнитивными ловушками вылилось в печально известную трагедию 1996 года, погубившую две коммерческие экспедиции на гору Эверест
[48].
Альпинизм всегда вызывал сильные эмоции – от восхищения отважностью смельчаков, покоряющих горные вершины, до презрения и осуждения необязательного риска, которому они себя подвергают. Каждая смерть в горах вызывает бурное обсуждение, суть которого сводится к тому, что альпинисты, так или иначе, – люди ненормальные, намеренно рискующие своей жизнью ради адреналина и славы
[49].
Впрочем, как бы вы ни относились к альпинизму, нельзя отрицать, что развернувшиеся на Эвересте в 1996 году события всколыхнули альпинистское сообщество и привели к созданию ряда фильмов и книг. Общим знаменателем трагически окончившихся экспедиций Роба Холла и Скотта Фишера стали неверные решения, принятые как на этапе планирования, так и на этапе реализации. Ведь ни один из участников экспедиции не погиб от так называемого божественного провидения – схождения лавины, незамеченной расселины или обрыва страховочного троса. Нет, все произошло именно по причине ментальных капканов, попав в которые, уже невозможно было избежать неудачных решений и трагической развязки.
Пик XV в непальских горах прославился далеко не сразу. Лишь в 1856 году во время Великого тригонометрического исследования выяснилось, что гора, известная среди местного населения под названием Джомолунгма (что означает «Божественная мать жизненной энергии»), имеет высоту 8839 м, и это делает ее высочайшим пиком планеты. Горе было присвоено имя сэра Джорджа Эвереста, занимавшего пост главного геодезиста Индии с 1830 по 1843 год. Тогда-то и началась нешуточная гонка за первенство в покорении вершины мира.
В первой половине XX столетия власти Непала были не слишком гостеприимны по отношению к альпинистам, так что им приходилось начинать восхождение с северного склона, находящегося со стороны Тибета. Конечно, со временем были совершены восхождения и с непальской стороны: теперь этот маршрут считается классическим, и он куда легче для восхождения. Так что можно предположить, что если бы смельчаки начала века имели доступ к южному склону, их шансы на успех были бы гораздо выше. Первые серьезные попытки покорения вершины были сделаны в 1921 и 1922 годах, когда впервые в истории был преодолен рубеж в 7924 м
[50]. Команде альпинистов под руководством Чарльза Гранвиля Брюса не суждено было покорить пик, что, впрочем, не помешало европейской прессе на все лады расхваливать их триумфальное восхождение.
