Приехав в Колорадский университет в конце 1961 года, Томас Старзл, известный своим вкладом в область трансплантации печени, целиком погрузился в тему пересадки почек. В привычной для себя манере Старзл занимался трансплантацией почек как в лаборатории, так и в клинике, используя трансплантаты и живых, и мертвых доноров. К 1963 году он представил и опубликовал результаты более чем 30 пересадок почек, более блестящие, чем у кого-либо до него. Его главный вклад заключался в увеличении доз стероидов в комбинации с азатиоприном и уменьшении реакции отторжения с помощью стероидов в высокой дозировке.
К середине 1960-х годов существовало уже более 25 программ трансплантации почек, и количество случаев со счастливым исходом возросло. Однако число летальных исходов по-прежнему оставалось высоким. В конце 1970-х годов лишь половина пациентов жила после пересадки почек год и более. Половина пациентов сталкивалась с отторжением трансплантата в течение года, многие из них умирали. Если 1960-е годы, когда появились представления о возможностях трансплантации, были временем всеобщего воодушевления, то в 1970-е стало ясно, что поражения не менее редки, чем победы.
Пенициллин в трансплантологии
Один препарат изменил все. В 1958 году управляющие швейцарской компанией «Сандоз» (Sandoz) открыли программу, по которой сотрудники во время командировок или отпуска собирали образцы почвы. Эти образцы впоследствии проверяли на наличие грибковых метаболитов, имеющих иммуносупрессивные или противоопухолевые свойства. Каждую неделю тестировали 20 образцов. И 31 января 1972 года образец 24-556, привезенный сотрудником из Норвегии, показал значительные иммуносупрессивные характеристики. В течение следующего года образец (названный «циклоспорин-А» из-за своей циклической структуры и происхождения от грибковых спор) был очищен и изучен. Жан-Франсуа Борель и Хартман Штехелин из «Сандоза» провели широкомасштабное исследование и подтвердили наличие у циклоспорина А впечатляющих иммуносупрессивных свойств.
Калн, посвятивший 20 лет поиску новых способов предотвращения отторжения трансплантата, в 1977 году вместе с иммунологом Дэвидом Уайтом посетил конференцию в Британском иммунологическом обществе, где Борель представил свои наблюдения, касающиеся циклоспорина А. Калн и Уайт были весьма впечатлены, и им даже удалось получить небольшое количество препарата для проведения экспериментов на мышах, переживших пересадку сердца. Результаты оказались слишком хороши, чтобы быть правдой. Повторив тесты, приведшие к аналогичным результатам, Калн связался с «Сандозом» и получил большие дозы циклоспорина А для экспериментов над крупными животными. Ему сообщили, что «Сандоз» утратил интерес к препарату, и разрешили забрать из лаборатории остатки. Используя их, Калн провел трансплантации почек у собак и гетеротопные трансплантации сердца у свиней и снова получил впечатляющие результаты. Он был готов перейти к людям.
В конце 1970-х годов лишь половина пациентов выживала после пересадки почек год и более.
Калн полетел в Базель, Швейцария, чтобы убедить руководителей «Сандоза» возобновить производство циклоспорина. После долгих обсуждений они «неохотно согласились, считая, что производство циклоспорина будет этичным и человечным жестом, но, возможно, принесет одни убытки. Они понятия не имели, что данное вещество совершит революцию в сфере трансплантологии, создаст огромный спрос и станет неиссякаемым источником прибыли для их компании».
Первые испытания на людях, начавшиеся в 1978 году, имели неутешительные результаты: препарат оказался токсичен для почек. Тем не менее 5 из 7 пациентов покинули больницу с функционирующими трансплантатами. Затем Калн пересадил почки еще 34 пациентам, используя один лишь циклоспорин, и уровень смертности оказался высоким. Пять пациентов умерли, у троих развился рак, и почти ни у кого почка не функционировала нормально.
Несмотря на неутешительные первые результаты Кална, Старзл с привычной ему решительностью начал собственные клинические испытания циклоспорина. Как и в случае с азатиоприном, он использовал циклоспорин в сочетании со стероидами, что позволило снизить токсичность лекарства для почек. С декабря 1979 года по сентябрь 1980-го 66 его пациентов приняли участие в нерандомизированном
[68] испытании. Вскоре после этого он переехал в Питсбург и начал работать с невиданной скоростью. В 1981 году было пересажено еще 65 почек с использованием комбинации из преднизона
[69] и циклоспорина. Результаты превзошли все ожидания: у 90 % пациентов трансплантаты функционировали по прошествии года после операции.
К 1983 году циклоспорин для пересадки почек, печени и сердца был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Открытие данного препарата стало гигантским шагом вперед в области трансплантологии, возможно, таким же важным, как первые большие открытия 1960-х годов. Трансплантация стала реальностью.
Часть III
Расширяя горизонты за простотой почки
Только тот, кто рискует зайти слишком далеко, может выяснить, насколько далеко он может зайти.
Т. С. Элиот
6
Открытое сердце. Изобретение аппарата искусственного кровообращения
Эта конструкция из металла, стекла, электрических моторов, ванн с водой, выключателей, электромагнитов и т. д. выглядела как причудливая машина Руба Голдберга. Хотя аппарат требовал бесконечного внимания к деталям, он служил нам исправно, и мы им очень гордились. Современные аппараты искусственного кровообращения похожи на их старые модели не больше, чем сверхзвуковой самолет похож на впечатляющую конгломерацию проводов, стоек и парусины, в 1905 году поднявшуюся в небо с дюн Китти Хока под управлением одного из братьев Райт.
Джон Хейшам Гиббон-младший. «В мечтах о сердце», цит. по Харрису Б. Шумахеру
История трансплантации других органов, начавшаяся с сердца, требует вернуться к тому времени, когда несколько храбрецов решили, что они смогут разгадать тайну сердечно-сосудистой системы.
Моя собственная история также возвращается к тому моменту, когда мне предстояло пройти первую проверку на смелость.
Чикагский университет, интернатура и резидентура
Интернатура стала для меня настоящим адом. Я приехал в Чикаго после четырехлетнего обучения в медицинской школе Нью-Йорка с официальной квалификацией «врач», однако у меня не было никаких практических навыков, кроме снятия кожи с трупов и перерезания ниток в операционной. Помимо книжных знаний о физиологии и биохимии, медицинская школа дала мне крайне мало, чтобы подготовить к предстоящей работе.
