Примерно в то же время Мур в «Бригаме» также исследовал печень. Он собрал команду и провел множество трансплантаций собакам. Его ранние попытки тоже были неудачными, поскольку собаки не могли вынести пережатие полой и воротной вен, что в то время было необходимо для извлечения печени.
Старзл и Мур нашли одинаковое решение этой проблемы. Они стали использовать пластиковые трубки и пускали кровь от нижних конечностей в вену на шее, которая ведет к сердцу. Таким образом, когда они пережимали полую вену, кровь обходила пережатый сосуд и возвращалась в сердце. (Некоторые хирурги до сих пор пользуются этой техникой.) Как только проблема была решена, обе группы стали успешно пересаживать печень собакам – и постепенно отмечали улучшения в статистике выживаемости. Разумеется, ни одна группа не использовала иммуносупрессивные препараты, потому что тогда они еще не применялись. Хотя все трансплантаты отторгались примерно через неделю, в течение этого времени жизненные показатели собак приходили в норму, и животные вели себя как обычно.
На ежегодной встрече Американской хирургической ассоциации Фрэнни Мур рассказал о проделанной в «Бригаме» работе. Все восторгались его описанием пересадки печени до тех пор, пока слово не взял Том Старзл. Старзл вспоминал:
«Мой подход всегда определялся первоначальным интересом к тому, как влияет кровь из воротной вены (и инсулин) на печень. Более чем в 80 экспериментальных трансплантациях я систематически пробовал различные способы восстановления кровоснабжения пересаженной печени и установил, что печень с нормальным притоком крови из воротной вены функционирует лучше, чем печень без такого притока. На тот момент нашим самым большим достижением стало то, что 18 собак прожили дольше четырех дней, а одно животное прожило двадцать с половиной дней. Я понял, что мы обогнали бостонскую команду».
Именно на таких национальных конференциях исследователи делились идеями, и Томас Старзл медленно, но верно завоевал признание в области трансплантации печени. Именно на встрече Американской хирургической ассоциации стало известно о текущих экспериментах (в Ричмонде, во главе с Дэвидом Юмом, и в «Бригаме») с использованием химического иммуносупрессанта 6-меркаптопурина. Старзл понял, что химическая иммуносупрессия – это следующий шаг в трансплантологии. Чтобы сделать пересадку печени реальностью, ему нужно было сначала овладеть техникой пересадки почки, а затем разобраться с иммуносупрессией.
В декабре 1961 года Старзл переехал в Денвер, где его назначили главным хирургом Денверского медицинского центра для ветеранов. Через три месяца после начала работы он провел свою первую пересадку почки. Учитывая плохие результаты предыдущих операций того времени, он был достаточно умен, чтобы начать с пары однояйцевых близнецов. Он понимал, что ему необходимо зарекомендовать себя в медицинском сообществе с помощью хотя бы одного хорошего результата, прежде чем погрузиться в сумасшедший мир иммуносупрессии 1960-х годов.
К тому моменту как Старзл совершил пересадку почки в 1962 году, Мюррей, работавший в «Бригаме», уже сообщил об успешной трансплантации почки между разнояйцевыми близнецами и ввел в использование на людях иммуносупрессант азатиоприн. В том же году трансплантат от умершего донора впервые не был отторгнут телом реципиента.
Никогда не знаешь, как пройдет трансплантация, пока не заглянешь внутрь тела.
Хотя Мюррей продвигался очень быстро, а Юм и Калн активно проводили трансплантации в своих центрах, Старзл совершил прыжок с разбегу. Калн и Мюррей определили, что азатиоприн эффективен при пересадке почки, но именно Старзл понял, что сочетание азатиоприна с высокими дозами стероидов дает лучшие результаты, чем один азатиоприн. В те годы многие исследователи внесли свой вклад в трансплантологию, но Старзл с его большой хирургической нагрузкой, способностью продвигать новые протоколы и одержимостью ведения записей всех результатов сыграл огромную роль.
Добившись успехов в области пересадки почек, Старзл понял, что пора начинать трансплантацию печени в клинических условиях.
Встающий Прометей
Мне нравится то чувство, которое возникает, когда я пробираюсь сквозь брюшину и вижу литры лишней жидкости пивного цвета и съежившуюся печень. Никогда не знаешь, как пройдет трансплантация, пока не попадешь внутрь тела. Но вид маленькой подвижной печени, плавающей в жидкости, доказывает, что все усилия не напрасны.
«О’кей, ребята, приступаем. Если я не облажаюсь, мы закончим максимум через четыре часа».
Так проходила трансплантация печени 10 лет назад, когда пациентам было гораздо легче получить трансплантат. Сегодня из-за изменений в политике распределения трансплантатов печени по региону наши пациенты должны быть совсем больными, чтобы получить драгоценный орган. Эти изменения справедливы, но они определенно усложнили мою работу.
«Вперед, Элиот, – сказал я. – Давай приступать. Мне очень хочется убраться отсюда сегодня». Элиот уже закончил хирургическую резидентуру и второй год работал в штате.
Мы извлекли печень за час. «Открывай новую печень», – велел Элиот, когда мы с ним поменялись местами. Элиот – левша, поэтому нам приходилось меняться, чтобы он мог сделать анастомоз верхней полой вены.
Мы достали новую печень, блестящую и идеальную, полную противоположность узловатой и усохшей печени больного, которую только что отправили патологоанатому. Элиот начал вшивать верхнюю манжету. В этот момент нам не требовалось обсуждать ход операции: Элиот знал каждый шаг и понимал, чего я хочу. Печень подошла идеально. Сначала он вшил заднюю стенку, затем переднюю, а я следовал за каждым наложенным стежком, придерживая нить, чтобы она не путалась. Дойдя до конца, он завязал узел, и мы переключились на воротную вену. Я снова ассистировал Элиоту, пока тот накладывал шов проленовой нитью 6–0. Чтобы вшить печень, нам понадобилось около 35 минут, после чего мы убрали зажимы и восстановили кровоток. Печень приобрела красивый розовый цвет, состояние пациента оставалось стабильным. Затем мы взглянули на печеночную артерию – она легла прекрасно. Я посмотрел на часы и улыбнулся: было всего 18:30. Я мог вернуться домой до того, как дети лягут спать (это моя ежедневная мечта).
Сегодня пациенты должны иметь серьезные проблемы со здоровьем, чтобы получить донорский орган.
«Что такого сложного в пересадке печени? – спросил я у Элиота. – Почему у Старзла было так много проблем?» Мы рассмеялись, вспомнив предыдущую пересадку, занявшую 12 часов. Никогда не знаешь, как все пройдет.
Первого марта 1963 года Томас Старзл провел первую пересадку печени человеку. Реципиентом был Бенни Солис, трехлетний мальчик, которому не повезло родиться с атрезией желчевыводящих путей. При таком заболевании желчевыводящие пути, которые в норме объединяются и выводят желчь из печени в кишечник, не формируются. Коварство этой болезни для родителей состоит в том, что младенцы при рождении выглядят нормально. Исключение составляет желтуха, которая либо диагностируется сразу после появления на свет, либо развивается через пару недель. Поскольку у половины новорожденных есть неонатальная желтуха, которая проходит сама по себе, родителям Бенни, скорее всего, сказали не беспокоиться. Со временем стало ясно, что с ребенком не все в порядке: возможно, у него был светлый стул и темная моча, или сохранялся желтый оттенок кожи, или малыш постоянно плакал из-за зуда. Анализы подтвердили худшие опасения.
