Еще один вариант – отойти от системы распределения, основанной исключительно на риске человека умереть во время ожидания. Возможно, во время принятия решения о пересадке органа следует учитывать качество жизни, возраст, частоту поступлений в больницу, утрату работоспособности и вероятный результат операции, включая потенциальную продуктивность. Тем не менее пока систему менять не собираются.
Нейт был рад, что ему присвоили повышенный показатель MELD. Он планировал окончить третий и четвертый курсы школы медицины и надеялся, что за это время его показатель поднимется еще сильнее и он сможет получить трансплантат, восстановиться, избежать осложнений и начать жить нормально. Он хотел заниматься хирургией в резидентуре, а потом пройти обучение по трансплантологии. А если в следующем году его повышенный показатель MELD не одобрят (что вполне возможно), то он попробует получить печень от живого донора – кого-то из своей семьи.
Прошло почти два года с того момента, как я впервые встретил Нейта и услышал его историю. Он окончил третий и четвертый курсы школы медицины и, несмотря на мой мягкий протест, не утратил решимости стать хирургом. Он ни разу не спросил: «Почему я?» – и никогда не говорил о несправедливом распределении органов от умерших доноров.
Затем его кузина, молодая здоровая женщина, которую он едва знал, предложила ему половину своей печени. За несколько недель до трансплантации он спросил, смогу ли я его прооперировать. Я был польщен, но одновременно оказался во власти сомнений. Я очень переживал за Нейта и чувствовал себя его наставником. Я опасался, что не смогу быть достаточно агрессивным, идти на риск (хоть и продуманный) и за долю секунды принимать важные решения, как это случается во время операции. Вдруг я бы замешкался, размышляя, как то или иное осложнение отразится на его будущем?
Пока я раздумывал, Нейт решил немного меня подразнить: «Кстати, сокурсники решили, что я буду выступать с речью на выпускном! Я буду рассказывать о своем опыте борьбы с болезнью печени и о трансплантации. Выпускной через семь недель после пересадки. Я ведь успею восстановиться, да?»
Я пробирался через огромную печень Нейта, с трудом работая сначала с одной стороны, а затем с другой. Его печень была настолько увеличенной из-за ПСХ, что занимала почти всю брюшную полость. Я уже почти закончил с извлечением органа, как вдруг надавил чуть сильнее необходимого – и хлынула кровь. На секунду в моей голове мелькнула мысль: «Поверить не могу, что я только что убил Нейта», – но я быстро вернулся в режим хирурга. У меня были варианты. Я поступил по-умному: в начале операции обошел полую вену сверху и снизу, поскольку изначально опасался кровотечения. Теперь я сжимал руками разрыв в печеночной вене и озвучивал команде анестезиологов дальнейшие действия. Подняв глаза, я увидел на мониторе кровяное давление Нейта: 44 на 30. Плохо. Анестезиологи занялись вливанием жидкостей, а я установил зажим на полую вену снизу и большой зажим Клинтмалма сверху. Кровотечение остановилось. Я аккуратно извлек печень, стараясь не повредить полую вену. В отведенное время мы укладывались идеально: новая печень уже лежала на столе, готовая к имплантации.
Луис и Юсель, мои коллеги, уже переоделись в хирургические костюмы, и мы принесли печень на операционное поле. Когда трансплантат оказался внутри полости, он занял в четыре раза меньше места, чем старая печень Нейта. Мы вшили ее без каких-либо проблем. Когда я увидел, что печень превратилась из светло-коричневой в розовую, а из протока закапала желчь, меня охватило чувство радости. Ад Нейта почти закончился.
Во время операции в больнице обычно находится множество родственников, и нет ничего приятнее, чем видеть, как они радуются, получив хорошие новости.
Я спустился вниз, чтобы поговорить с родственниками Нейта и показать им фотографии старой и новой печени. Его близкие ликовали, и я чувствовал себя героем. В этом заключается один из самых больших плюсов трансплантологии: во время операции в больнице обычно находится множество родственников, и нет ничего приятнее, чем видеть, как они радуются, получив приятные новости.
Следующие несколько дней прошли для Нейта хорошо. Он пришел в себя, стал дышать без трубки и перестал принимать лекарства, поддерживающие его кровяное давление. Он выглядел усталым, но довольным, что перенес операцию. Результаты УЗИ радовали (все кровеносные сосуды были широко открыты), и показатели печени стали приходить в норму. Однако с ним произошло нечто странное: когда он оказался в отделении интенсивной терапии после операции, у него поднялась температура. Это не является патологией, но анализы крови, взятые в тот период, показали наличие грибка. Хм-м-м. Гигантская печень Нейта с множеством заторов в желчном протоке была полна этой гадости. Мы назначили ему противогрибковые препараты и затаили дыхание.
В воскресенье утром, на пятый день после операции, я заметил, что результаты анализов Нейта были чуть выше нормы. Ничего ужасного, но все же. Я переговорил с одним из коллег, который уже назначил УЗИ. В течение следующего часа я много раз проверял свой компьютер, надеясь получить результаты, но ничего не пришло. Я сердился, что УЗИ до сих пор не сделали, но одновременно был уверен, что обследование не выявит никаких серьезных проблем. Вернувшись домой, я пытался провести время с детьми, но мои мысли постоянно возвращались к Нейту.
Затем я почувствовал вибрацию телефона в кармане – пришло сообщение. Я достал мобильный и прочел его. Оно было от Нейта.
«Чувак, у меня проблемы с артерией», – написал он. Впервые я получал подобное сообщение от пациента. Нейт наблюдал за тем, как ему делали ультразвук, и понял, что врачи не видят артерию, идущую в печень. Видимо, она была забита тромбом.
У меня упало сердце. Я понимал, чем это грозит Нейту. Пока я ехал в больницу, мысли обо всех страшных осложнениях, ожидавших его, проносились в моей голове. К тому моменту как я приехал, он уже лежал в операционной.
Печеночная артерия, которую мы сформировали из артерий донора и реципиента, была перекрыта тромбом. Артерия – главный источник крови для ткани печени и желчевыводящих протоков, и нарушение кровотока в ней почти всегда приводит к разрушению органа. Мы распороли швы на артерии и извлекли кровяной сгусток. Мы отправили сгусток и ободок артериальной ткани с анастомоза на бактериологический посев, прочистили артерию с помощью катетеров, ввели противотромботический препарат и снова все зашили. После этого мы установили Нейту капельницу с кроворазжижающими препаратами. Смотря на то, как препарат для разжижения крови поступает в вены, я понимал, что будет дальше: кровотечение.
Пациенты, у которых образуется тромб в артерии в течение двух недель после пересадки печени, оказываются на верхних позициях списка кандидатов на новую трансплантацию.
Затем мы внесли Нейта в список кандидатов на новую печень. Пациенты, у которых образуется тромб в артерии в течение двух недель после пересадки печени, с разрешения Объединенной сети обмена органами получают показатель MELD 49, и это значит, что они оказываются на верхних позициях списка кандидатов на трансплантацию. Теперь нам предстояло определиться: если артерия останется открытой, стоит ли делать повторную трансплантацию или лучше подождать и посмотреть, как сложатся дела дальше?
