• занятия аэробикой;
• прекращение курения;
• сокращение факторов риска в целом.
Лекарства:
• ингибитор АПФ;
• бета-блокатор;
• БРА, блокатор рецепторов ангиотензина II;
• мочегонное;
• антагонист рецепторов альдостерона.
Электротерапия:
• специальный кардиостимулятор;
• имплантируемый дефибриллятор.
Хирургическое лечение:
• желудочковый аппарат вспомогательного кровообращения;
• пересадка сердца.
Лекарства от сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ и БРА
Соответствующая медикаментозная терапия представляет собой краеугольный камень лечения ХСН. Как только мы назначили Карлу Брюсу правильные препараты, его состояние резко улучшилось. Каким же образом эти лекарства усилили функцию его сердца и уменьшили его симптомы?
Главная насосная камера сердца, левый желудочек, выбрасывает кровь в аорту, которая затем несет кровь к тканям всех органов. Когда левый желудочек сжимается, он должен преодолеть давление крови в аорте, силу, которая называется постнагрузкой мышцы желудочка
[30]. С помощью снижения артериального давления мы можем снизить силу, против которой должно работать сердце, облегчая ему задачу. Именно такова задача ингибиторов АПФ, которые снижают артериальное давление, заставляя кровеносные сосуды расслабляться и расширяться.
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
К сожалению, миф о том, что физические нагрузки опасны для пациента с больным сердцем, является распространенным заблуждением. Почти всем пациентам физические упражнения полезны, и это справедливо также для больных с сердечной недостаточностью и повреждениями сердца.
Пациенты с застойной сердечной недостаточностью, как правило, имеют сниженную толерантность к физической нагрузке, и это явно затрудняет занятия физическими упражнениями. Наш совет – делайте все, что возможно, чтобы найти мотивацию для физических упражнений. Включите музыку из «Роки». Смотрите «Огненные колесницы»
[31]. Включите телепрограмму The Biggest Loser
[32]. Или обдумайте такое предложение: аэробные упражнения значительно улучшают качество жизни у пациентов с сердечной недостаточностью.
Ключ к безопасности и успеху – начать аэробные упражнения медленно и постепенно увеличивать нагрузку. Ходьба является идеальной формой аэробных упражнений для пациентов с больным сердцем. Упражнения на сопротивление дают мало пользы, а подъем тяжестей даже может навредить этой группе кардиологических больных.
Преимущества аэробных упражнений на самом деле не связаны с прямым воздействием на сердце. Аэробные упражнения работают путем увеличения мышечной работоспособности, улучшая способность мышц организма извлекать кислород из крови. У больных ХСН с нарушением функции сердца такое увеличение мышечной работоспособности повышает способность переносить физическую нагрузку, хотя фракция выброса по-прежнему остается низкой. С помощью физических упражнений вы сможете делать больше с меньшими затратами.
Такое падение артериального давления снижает нагрузку левого желудочка и повышает его способность выбрасывать кровь. В результате фракция выброса идет вверх, и увеличенное сердце может даже возвращаться к нормальному размеру. Ингибиторы АПФ, подробно обсуждаемые в главе 11, представляют терапию первой линии для пациентов с ХСН; если пациент не переносит эти лекарства, мы переключаемся на тесно связанные с ними блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), которые действуют по такому же механизму.
Почему блокаторы АПФ и БРА так хорошо работают в лечении ХСН? Чтобы ответить на этот вопрос, обратимся к эволюции человека. На протяжении тысяч лет в наших организмах развивались системы, предназначенные для защиты нас от повреждений. Наши древние предки редко страдали от ишемической болезни сердца и атеросклероза из-за своего образа жизни, который включал свежие, низкокалорийные продукты питания и высокий уровень физической активности. Но их мир был полон опасностей, и самой большой опасностью для их здоровья была травма. Тигр в джунглях был гораздо большей угрозой, чем сердечный приступ. Поэтому у людей развивались рефлексы и механизмы защиты от потери крови при травме, механизмы, которые сегодня часто имеют обратный эффект и способствуют развитию ХСН.
У пациента с сердечной недостаточностью поврежденное сердце не перекачивает нормальный объем крови. Организм фиксирует уменьшение притока крови и «думает», что у человека началось кровотечение. Серия автоматических рефлексов заставляет мозг и почки выделять гормоны, которые сужают кровеносные сосуды, пытаясь восстановить привычное кровяное давление. Наиболее мощным химическим веществом, выделяемым этим рефлексом, является ангиотензин, то самое вещество, которое блокируется ингибиторами АПФ и БРА. В то время как такая адаптация помогает выжить травмированным, больным с ХСН этот каскад событий приносит вред, а не пользу.
Хотя мощность сердца уменьшается, у пациента с ХСН нет кровотечения. Автоматическое и неуместное сужение кровеносных сосудов заставляет сердце перекачивать кровь на фоне высокого давления, по сути заставляя сердце работать с большей нагрузкой. Это в дальнейшем снижает ФВ, что ведет к выделению еще большего количества ангиотензина и увеличивает нагрузку на сердце. Ингибиторы АПФ разрывают этот порочный круг.
Когда дело доходит до сердечной недостаточности, ингибиторы АПФ играют двоякую роль: предотвращение развития ХСН у перенесших инфаркт и лечение сердечной недостаточности у лиц с диагностированной ХСН. Если ингибитор АПФ дается профилактически после обширного инфаркта, нагрузка на сердце уменьшается, и левый желудочек избегает постепенного износа, в результате чего и развивается ХСН. Врач Карла Брюса упустил такую возможность. Когда мы встретились с пациентом, у него уже была сердечная недостаточность. Но ингибиторы АПФ все же помогали, облегчая работу сердца и улучшая его функцию. По мере увеличения фракции выброса произошло снижение симптомов, и его левый желудочек постепенно вернулся к нормальному размеру.
Применение ингибиторов АПФ пациентами с сердечной недостаточностью требует опыта и наблюдения. Ингибиторы АПФ снижают кровяное давление, что может представлять собой дилемму, поскольку у некоторых больных ХСН и так уже достаточно низкое кровяное давление. Как следствие, после начала приема ингибитора АПФ вы можете почувствовать головокружение, особенно когда резко встаете (это состояние называется ортостатическая артериальная гипотензия, или постуральная гипотензия). Не отказывайтесь от лекарства, если с вами это происходит. У пациентов с низким кровяным давлением мы, возможно, должны начать прием ингибиторов АПФ с самой низкой дозы и постепенно увеличивать дозу в период от нескольких недель до нескольких месяцев. Терпение и настойчивость могут многое сделать. При начале приема ингибитора АПФ позаботьтесь о том, чтобы вставать медленно и выбираться из постели в несколько этапов, сначала посидите минуту или две, а затем уже вставайте. У большинства пациентов организм со временем приспосабливается и головокружение проходит.
