Электротерапия ХСН
Хотя наше внимание по большей части сосредоточено на способности сердца перекачивать кровь, иногда нарушения проводящей системы сердца (или электросистемы) также вносят вклад в развитие и риск ХСН. Растущее понимание врачами роли проводящей системы при ХСН открыло целый мир новых методов лечения.
Специализированные кардиостимуляторы: ресинхронизирующая сердечная терапия
В норме обе насосные камеры сердца (желудочки) одновременно сжимаются скоординированным и ритмичным образом. У пациентов с сердечной недостаточностью расширение сердца, а также повреждения от инфарктов часто блокируют или замедляют электросистему сердца, нарушая это синхронное сокращение. Результатом является менее эффективная сердечная функция у человека с уже ослабленной сердечной мышцей.
Признавая, что несогласованная электрическая система способствует сердечной недостаточности, кардиологи решили разработать специальные кардиостимуляторы, которые могли бы исправить сердечный ритм. Создав собственными руками величайшее достижение современной кардиологии, они сделали бивентрикулярный (двужелудочковый) электрокардиостимулятор, который передает электрические импульсы одновременно в правый и левый желудочки и координирует их насосную функцию. Имплантация таких устройств называется ресинхронизирующей кардиотерапией. Высококачественные клинические испытания показали, что ресинхронизирующая кардиотерапия обеспечивает важные преимущества для многих пациентов с ХСН, в том числе улучшение функции сердца, сокращение времени, проведенного в стационаре, уменьшение симптомов и большую продолжительность жизни.
В настоящее время около двух третей пациентов с сердечной недостаточностью, которые лечились с помощью таких специализированных кардиостимуляторов, демонстрируют измеримую полезность этих устройств. Одной из целей наших текущих исследований является выявление тех пациентов, которые получают пользу от ресинхронизирующей кардиотерапии. Если у вас есть ХСН и вы лечитесь с максимальным использованием медикаментозной терапии, но основные симптомы не снижаются, вы можете быть кандидатом на один из этих специальных кардиостимуляторов.
Имплантируемые дефибрилляторы
Несмотря на широкий спектр современной медикаментозной терапии ХСН, смертность остается высокой. Около половины смертей от сердечной недостаточности вызывается внезапной остановкой сердца, и большинство из них – из-за нарушения сердечного ритма, которое происходит в левом желудочке.
Как отмечалось ранее, поврежденная сердечная мышца не может нормально проводить электрические импульсы; это предрасполагает возникновение у пациентов с сердечной недостаточностью хаотичного ритма, называемого фибрилляцией (или мерцанием) желудочков. У пациентов с фибрилляцией желудочков сердце не может достаточно сжиматься, чтобы перекачивать кровь, и потеря сознания происходит в течение нескольких секунд. Немедленные первичные реанимационные действия спасают некоторых больных, так как предоставляют время для приезда скорой помощи, медперсонал которой производит электрический разряд. Но если дефибрилляция не выполняется в течение 4–8 минут, фибрилляция желудочков всегда заканчивается смертельным исходом.
Признавая угрозу, которую несет фибрилляция желудочков, кардиологи-новаторы разработали удивительное устройство – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). Как мы обсуждали в главе 14, ИКД – это специального типа кардиостимулятор, который постоянно отслеживает электросистему сердца. ИКД может исправлять несколько типов нарушений сердечного ритма и при необходимости предоставить мощный электрический разряд, чтобы вывести сердце из состояния угрожающей жизни желудочковой фибрилляции. Электрический разряд бывает неприятным для пациентов, но лучше, чем его альтернатива – смерть. Эти устройства сохраняют запись событий, позволяя кардиоэлектрофизиологу посмотреть, что произошло, и скорректировать медикаментозное лечение для предотвращения повторения этих событий в будущем. На сегодняшний день ИКД спасли многие тысячи жизней.
Кто нуждается в имплантируемом кардиовертер-дефибрилляторе (ИКД):
• выжившие после внезапной сердечной смерти;
• пациенты с диагностированным опасным сердечным ритмом – желудочковой тахикардией, фибрилляцией желудочков;
• люди с тяжелыми повреждениями сердца, причиненными инфарктом;
• все, у кого есть тяжелые повреждения сердца по иным причинам, а не от инфаркта.
Возникают споры по поводу того, каким пациентам необходим ИКД.
Возможно, в результате этой путаницы лишь около 40 % людей, которые должны получить ИКД, действительно его получают. Если у вас был инфаркт, узнайте, как функционирует ваше сердце; эта информация вам понадобится, чтобы вместе с вашим врачом определить, подходит вам ИКД или нет. Помните, что мы измеряем способность левого желудочка перекачивать кровь с помощью ФВ. Нормальная фракция выброса должна быть от 50 до 60 %. Если ваша ЭхоКГ показывает фракцию выброса 35 % или менее, вы можете быть кандидатом на ИКД. Хотя основания не столь вески, пациенты с сердечной недостаточностью, вызванной иными причинами, чем ишемическая болезнь сердца (в том числе и кардиомиопатия), и фракция выброса у которых менее 35 %, также нуждаются в получении дефибриллятора. Если у вас сердечная недостаточность или был инфаркт, спросите своего врача, нужен ли вам ИКД.
Как и кардиостимуляторы, ИКД должны устанавливать кардиоэлектрофизиологи, специалисты по сердечному ритму. Эти врачи обеспечивают правильное программирование ИКД. Неточная настройка может вызывать неправильный электрический разряд, и это очень неприятно для пациента. В самом деле, от 10 до 25 % пациентов испытали ненужный разряд тока в течение года или двух после получения ИКД. Эти разряды дают такое ощущение, словно вас лягнул задними ногами мул; это приемлемый компромисс, если он спасет вам жизнь, но не тогда, когда является результатом неправильного программирования. Всегда ставьте в известность своего кардиоэлектрофизиолога, если вы получили электрический разряд от вашего ИКД.
Лучшее от обоих миров
Как вы узнали, специальные кардиостимуляторы для ресинхронизации ритма сердца помогают людям с хронической сердечной недостаточностью чувствовать себя лучше и жить дольше, а ИКД оберегает их от внезапной смерти. Теперь пациенты с сердечной недостаточностью могут получить лучшее от обоих миров. По примеру многофункциональных сотовых телефонов теперь у нас есть специализированные устройства, которые сочетают функции ИКД со специальной ресинхронизирующей электрокардиостимуляцией.
Трансплантация и вспомогательное механическое сердце
Несмотря на внушительный арсенал современных лекарств и технологий, состояние некоторых пациентов с ХСН не улучшается, достигая в конечном счете точки, когда качество их жизни становится неприемлемым. Для тщательно отобранных пациентов трансплантация сердца или вспомогательное механическое устройство, помогающее плохо работающему сердцу, может быть самым оптимальным вариантом.
