Высокий уровень циркулирующих эстрогенов и относительно низкое число стандартных факторов риска сердечных заболеваний задерживают развитие ишемической болезни сердца у большинства молодых женщин. Но все меняется в период менопаузы. Уровень эстрогена падает на 90 %, и тип эстрогена в организме изменяется, причем большая часть эстрогена вырабатывается жировыми клетками (эстрон), а не яичниками (эстрадиол). Этот большой гормональный сдвиг способствует увеличению риска ишемической болезни сердца, которая начинается сразу после наступления менопаузы.
МЕНОПАУЗА И БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: ПРОВЕРЬТЕ СВОИ ФАКТОРЫ РИСКА
Менопауза вызывает различные изменения, которые могут быть вредны для сердца. В годы до начала менопаузы уровни общего и холестерина ЛПНП увеличиваются, и у многих женщин также происходит снижение холестерина ЛПВП. Кроме того, кластеры факторов риска, включая ожирение, диабет и гипертонию, как правило, появляются в период менопаузы, подвергая женщин столкновению с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Заболеваемость ишемической болезнью сердца быстро растет в первые несколько лет после менопаузы. Но такая последовательность событий не является неизбежной. Средний возраст наступления менопаузы – 51 год, а средняя продолжительность жизни женщин в развитых странах – 82 года. Женщины более трети своей жизни проводят в состоянии постменопаузы. Их цель в том, чтобы оставаться здоровыми и работоспособными на протяжении всей этой трети жизни. Наступление менопаузы – самое время оценить ваши факторы риска развития болезней сердца и вместе с вашим врачом разработать программу оздоровления сердца, включающую физические упражнения, рацион с низким содержанием соли в средиземноморском стиле и ежегодные проверки липидов крови и артериального давления. Не соглашайтесь с повышенным риском развития сердечных заболеваний просто потому, что у вас наступила менопауза. Будьте активными и снижайте свой риск.
Эти наблюдения относительно пользы для сердца природных эстрогенов поставили перед врачами следующий важный вопрос. Если снижение уровня эстрогена после наступления менопаузы способствует развитию ишемической болезни сердца, почему бы просто не лечить женщин в постменопаузе дополнительным приемом эстрогена? Разве это не защитит их сердца, как натуральный эстроген защищает сердца молодых женщин? Врачи не стали дожидаться строгих научных исследований, чтобы ответить на этот вопрос. Они бросились к своим бланкам рецептов на основе убедительных косвенных доказательств. В течение десятилетий врачи думали, что прием гормонов после наступления менопаузы полезен для сердца женщин. Они были не правы.
Гормонозаместительная терапия (ГЗТ): большая ошибка?
История о гормонозаместительной терапии (приеме эстрогена или эстрогена вместе с прогестероном) женщин в постменопаузе длинная, запутанная и продолжает развиваться. Основываясь на данных, которые имели до сих пор, мы знаем, что женщины в постменопаузе не должны принимать эстроген для предотвращения сердечных заболеваний. Но краткосрочная гормонозаместительная терапия для облегчения приливов и ночного пота у женщин в начале менопаузы является достаточно безопасной.
Ни один вопрос женского здоровья не породил столько противоречий и путаницы, как роль гормонозаместительной терапии. Ранние обсервационные исследования предполагали, что женщины в постменопаузе на ГЗТ сокращают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30–50 %. Некоторые исследователи поставили под сомнение эти наблюдения, предполагая, что все дело в «синдроме здорового пользователя», то есть женщины, которые принимали гормоны, были более внимательны к своему здоровью в целом. Будь это так, улучшение здоровья сердца у принимающих ГЗТ могло оказаться следствием улучшения их здоровья вообще.
Эта дискуссия подвигла на проведение более тщательных исследований. Когда женщины были рандомизированы для приема ГЗТ и плацебо, ГЗТ снижала холестерин ЛПНП на 15 % и увеличивала холестерин ЛПВП на 15 %. С таким положительным влиянием на липиды ГЗТ была признана «полезной для сердца» большинством женщин и их врачей. Как следствие, в 2000 г. премарин (эстроген) был вторым из наиболее часто назначаемых лекарств в США, 46 миллионов прописанных рецептов в 2000 г. принесли прибыль более миллиарда долларов. Премпро, комбинация эстрогена и прогестерона, не отстает – 22 миллиона выписанных рецептов в 2000 г.
Критически мыслящие врачи остаются настроенными скептически. Основанная на эстрогене ГЗТ уменьшает определенные факторы риска развития ишемической болезни сердца, но большинство исследований изучали лишь эту косвенную полезность. Главный вопрос остался без ответа: реально ли ГЗТ влияет на прогрессирование или развитие самой ишемической болезни сердца?
Исследования влияния на сердце гормонозаместительной (эстрогенпрогестин) терапии были первыми крупномасштабными исследованиями, которые обратили внимание на влияние ГЗТ на тяжелые клинические исходы – инфаркт и смерть. В этом испытании женщины с диагностированной ишемической болезнью сердца были рандомизированы на получение либо ГЗТ, либо плацебо. Как и ожидалось, у женщин, получавших ГЗТ, отмечалось снижение холестерина ЛПНП и повышение холестерина ЛПВП. Но женщины, получавшие ГЗТ, на самом деле продемонстрировали повышенный риск инфаркта в течение первого года. У них также был более высокий риск заболевания желчного пузыря и усиленное тромбообразование в венах. Другое исследование показало, что ГЗТ не удалось замедлить развитие атеросклеротических бляшек у женщин с ишемической болезнью сердца. Выводы были удивительными: ГЗТ не давала никакой защиты женщинам, у которых уже была ишемическая болезнь сердца.
Но как насчет женщин, не имеющих проблем с сердцем? Будет ли ГЗТ предотвращать развитие у них ишемической болезни сердца?
Масштабная спонсированная Национальным институтом здоровья инициатива по охране здоровья женщин была нацелена на рассмотрение этого вопроса. В исследованиях 27 тысяч женщин без сердечных заболеваний в возрасте от 50 до 79 лет были рандомизированы на получение ГЗТ или плацебо. ГЗТ состояла из одного эстрогена у женщин, у которых была гистерэктомия
[35], и эстрогена и прогестерона у женщин, у которых еще оставалась матка (избыток прогестерона предотвращает разрастание внутреннего слоя матки, что может привести к раку эндометрия). Результаты исследований оказались потрясающими: ГЗТ была вредна для женщин без сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе. Хотя ГЗТ улучшала уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП, эти улучшенные уровни не приносили никакой пользы для сердца.
Часть исследования с применением эстрогена с прогестероном была остановлена на три года раньше из-за общего негативного влияния на здоровье: у женщин, получающих ГЗТ, увеличился риск злокачественного рака груди и серьезных кардиособытий. Как и в предыдущих исследованиях, повышенный риск проблем с сердцем стал ясен в первый же год. ГЗТ действительно давала некоторые преимущества для здоровья, в том числе увеличение плотности костной ткани и меньше переломов, а также снижение риска рака толстой кишки. Но в целом риск перевешивает эти преимущества.
