Заболевания клапанов сердца: ЭхоКГ, не генетическое тестирование
Какова роль генов у 300 тысяч человек, которым ежегодно делают операцию на сердечных клапанах? Гены человека действительно влияют на развитие заболевания клапанов сердца, но на данный момент мы не рекомендуем делать генетический скрининг этого состояния.
Пролапс митрального клапана является наиболее распространенной патологией клапанов сердца, поражающей 2–3 % населения. Хотя семейные формы действительно существуют, в большинстве случаев это заболевание не передается по наследству. Аналогичным образом проблемы с аортальным клапаном не имеют столь мощной генетической основы. Тем не менее есть одно исключение. Один процент людей рождается с двустворчатым аортальным клапаном, то есть в таком сердечном клапане имеется две створки, а не три. Двустворчатый аортальный клапан, который идентифицируется на ЭхоКГ, со временем становится суженным (стенозированным) или протекающим в обратном направлении (регургитирующи). Примерно в 10 % случаев патология этого клапана встречается в семьях. Если член семьи имеет заболевание аортального клапана, вызываемое двустворчатым клапаном, мы рекомендуем семейный скрининг – но с помощью ЭхоКГ, а не генетического теста.
ГЕНЫ И КОВБОЙ МАЛЬБОРО
Курение у вас в генах? Это интригующая концепция. Если определенные гены заставляют людей курить, возможно, мы сможем разработать способ изменить воздействие генов и помочь людям бросить курить. Подобно сердечным заболеваниям, курение имеет тенденцию встречаться в семьях. Когда курят родители, существует 50%ная вероятность того, что и у детей будет эта привычка. Но насколько виноваты в этом гены по сравнению с окружением?
Исследования более чем 100 тысяч человек показали, что несколько областей 15-й хромосомы по соседству с геном, ответственным за рецепторы к никотину, воздействуют на привычку курения. Но это воздействие будет незначительным. Наименее благоприятный генетический профиль в этой области увеличивает потребление человеком табака только на одну сигарету в день. Ученые считают, что через годы лучшее использование генетической информации курильщиками будет при выборе программы прекращения курения. Но мы все еще далеки от полной характеристики роли генов в привычке к курению.
Как ваши гены будут руководить вашим выбором лекарственных средств
В дополнение к идентификации людей, больных или рискующих заболеть, генетическое тестирование когда-нибудь будет использоваться для выбора медикаментозной терапии, говоря нам, какие пациенты с большей вероятностью будут реагировать на определенные лекарства. Эта концепция уже на пути к использованию в медицинской практике. Ученые показали, что генетический профиль человека помогает предсказать ответ на антикоагулянт варфарин и риск развития редкого, но серьезного повреждения мышц от терапии статинами. Генетическое тестирование перед применением этих препаратов может стать обычным явлением в будущем, частично в зависимости от результата теперешнего спорного теста, касающегося генетического тестирования на восприимчивость к клопидогрелю.
Клопидогрель – это лекарство, которое снижает свертываемость крови, ингибируя функции тромбоцитов. Он широко используется у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и особенно важен, когда дело доходит до предотвращения образования сгустков крови у пациентов, которым поставили кардиостенты. Нам уже давно известно, что клопидогрель не работает, пока не превращается в активный метаболит под воздействием ферментов печени. Оказывается, разные люди имеют различные уровни функции этих ферментов печени, и эта особенность обусловлена генетически.
30 % людей имеют одну копию гена, который замедляет у них метаболизм клопидогреля. Кроме того, 2 % людей имеют две копии этого гена, и метаболизм у них еще медленнее. В результате препарат менее эффективен в ингибировании функции тромбоцитов. Некоторые, но не все, обсервационные исследования показывают, что у таких людей клинический результат хуже – у них больше инфарктов, инсультов и смертей. Этот повышенный риск оказывается самым высоким у тех, кто подвергается катетеризации сердца и имплантации стента, особенно при инфаркте.
На основании этих предварительных наблюдений выпущено «предостережение в черной рамке» о пониженной эффективности клопидогреля у людей с низким метаболизмом из-за этих двух копий гена. Некоторые врачи стали рекомендовать генетическое тестирование перед тем, как прописать это лекарство, и оно стало нормой в некоторых крупных медицинских центрах. Хотя мы считаем, что этот подход может быть полезным в будущем, сегодня он представляется преждевременным. Помните, генетическое тестирование – как и любое медицинское тестирование – подходит, только если результаты теста повлияют на терапию и исход болезни. В настоящее время мы пока не определили изменения в терапии, которые представляли бы собой правильный ответ на положительный тест медленного метаболизирования клопидогреля.
Генетическое тестирование: путь в будущее
На арене сердечно-сосудистых заболеваний генетическое тестирование в настоящее время играет большую роль в здоровье немногих и небольшую – в здоровье многих. С продолжением исследований и новыми открытиями это изменится. В случае редких, но серьезных заболеваний, таких как гипертрофическая кардиомиопатия, аритмии и синдромы, связанные с внезапной смертью, широко распространенный и недорогой скрининг даст возможность их раннего выявления и спасет жизни. В случае более распространенных заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, генетический профиль, вероятно, внесет свой вклад в более широкий профиль риска, но не будет полностью определять риск. Когда условия окажутся определены, генетическая структура будет руководить выбором терапии, обеспечивая персональный медицинский подход, который годится пациенту как хорошо сшитый костюм.
Генетическое тестирование поднимает три ключевых вопроса, на которые врачи и пациенты должны ответить, пока исследователи решают научные вопросы: кого нужно тестировать? Какой совет даст генетический тест? Кто будет иметь доступ к этой информации? Ответы на эти вопросы должны быть оговорены в хорошо продуманных, основанных на фактических данных законодательных актах. Правительство уже оказало некоторую помощь, приняв в 2006 г. Закон о запрете генетической дискриминации, который запрещает страховым компаниям и работодателям дискриминацию, основанную на информации, полученной в результате генетического тестирования. Это важный первый шаг. Широко распространенное генетическое тестирование на обычные заболевания не нужно проводить, пока в нашем распоряжении есть и наука для проведения тестов, и мудрость, чтобы ответить на эти вопросы.
Большой брат следит за вами: мониторинг вашего сердца
Ожидая впечатляющих успехов в прогнозировании и лечении сердечных заболеваний, мы также предвидим огромные улучшения в методах, которые используем для мониторинга людей с заболеваниями сердца, что позволяет провести профилактическую терапию до того, как возникнет проблема. Представьте себе iPhone в сочетании с манжетой для измерения кровяного давления, автоматически посылающий данные о кровяном давлении вашему врачу в режиме реального времени из вашего дома. По мере того как интегрируемся в различные технологии, мы сможем диагностировать проблемы раньше и реагировать быстрее, вылечивая их до того, как они вызовут необратимые повреждения или потребуют госпитализации.
