Метаанализ
Метаанализ является важным типом исследования, в котором используются сложные математические формулы, чтобы объединить несколько РКИ для создания большего набора данных. Есть надежда, что это поможет исследователям ответить на вопросы, которые не могут быть решены с помощью любого иного подхода.
Ученые проводят метаанализ, потому что невозможно проводить большое рандомизированное испытание для каждого возможного вида лечения. Одной из причин может быть стоимость: в типичном РКИ, связанном с лечением заболеваний сердечно-сосудистой системы, участвуют тысячи пациентов, и оно может стоить несколько сотен миллионов долларов. Или иногда возникает серьезный вопрос безопасности широко используемого препарата и ни одно уже проведенное РКИ не может дать адекватного ответа. В сущности, метаанализ объединяет небольшие исследования для того, чтобы имитировать то, что можно было бы наблюдать, если бы все пациенты, участвующие в этих небольших исследованиях, участвовали в одном большом РКИ.
Самой важной сильной стороной этого метода является его способность объединять все имеющиеся данные РКИ по конкретному методу лечения. Его слабой стороной являются опасности сочетания исследований, в которых участвовали разные группы пациентов, находящихся на лечении в разное время или, возможно, имеющих разные первичные ожидаемые результаты. Хотя метаанализ является более надежным, чем обсервационные исследования, он может иногда привести к неверным результатам.
Из-за использования сложных методов проведение метаанализа всегда заслуживает тщательной проверки правильности результатов. Как были идентифицированы исследования? Не упустили ли авторы важные РКИ, которые внесли бы важные данные? Имеют ли авторы доступ к необработанным данным из исследований, которые они включают в метаанализ, или же они используют только те результаты, о которых сообщается в опубликованных отчетах? Использование лишь опубликованных материалов может быть искажено явлением, называемым «погрешностями публикации», также известным как «проблема картотечного ящика»
[15]. Иногда исследования, которые не показали преимуществ терапии, так и не публикуются, они остаются в ящике стола авторов. Например, один метаанализ показал, что прием магния полезен для пациентов, которые перенесли сердечный приступ. Последующие крупные РКИ не показали никакой пользы. Метаанализ дал неверный ответ, потому что исследователи в предыдущих исследованиях магния опубликовали только рандомизированные контролируемые испытания с положительными результатами, в то время как исследования с отрицательным результатом, которые не показали пользу магния, лежали в картотечном ящике исследователей, недоступном для авторов метаанализа.
Из-за этих ограничений большинство авторитетных органов считает метаанализ промежуточным в надежности – более полезным, чем обсервационные исследования, но менее существенным, чем правильно спланированные РКИ. Тем не менее метаанализ может оказывать огромное влияние. В 2007 г. мы опубликовали метаанализ, в котором сообщается о 43 %-ном увеличении количества случаев инфаркта у пациентов, леченных диабетическим препаратом авандия. Хотя и спорный на момент публикации, этот метаанализ в конечном счете привел к введению полного запрета на этот препарат в Европе и жесткое ограничение на его использование в Соединенных Штатах.
ИМЕЕМ ДЕЛО С ПОГРЕШНОСТЯМИ ПУБЛИКАЦИЙ
Погрешности в публикациях, как мы видели в нашем обсуждении метаанализа, могут иметь катастрофическое влияние на достоверность медицинских исследований. В 1997 г. эта проблема наконец получила внимание конгресса, который создал онлайновый регистр для отслеживания всех рандомизированных клинических испытаний (http://clinicaltrials.gov). Концепция была проста: если всем будет известно о существовании клинического исследования, общественное давление на публикацию его результатов могло бы уменьшить вероятность публикации только положительных результатов, исследования с отрицательным результатом не будут преданы забвению.
Первоначально сайт имел ограниченный доступ. Регистрация является добровольной, не было средств принуждения обязательной регистрации. Однако ассоциация редакторов медицинских журналов впоследствии приняла политику, что ни одно клиническое испытание, которое не было зарегистрировано до начала исследования, не будет принято к публикации. И в 2007 г. конгресс добавил несколько поправок к закону, одобрившему законопроект, требующий от производителей лекарственных препаратов регистрации клинических испытаний и сообщений об их результатах на сайте. Эти требования, безусловно, помогли снизить неприятную проблему погрешностей в публикациях.
Принимайте во внимание источник: какой журнал опубликовал результаты исследования?
При оценке медицинского исследования необходимо оценить качество журнала, опубликовавшего результаты. Лучшие журналы используют строгий процесс проверки публикаций. Представленные рукописи рассматриваются несколькими экспертами, которые тщательно изучают, выискивают недостатки в планировании или проведении. Авторам, как правило, дается возможность ответить на критические замечания. Если ответы неадекватны, журнал отказывается публиковать статью.
Лучшие медицинские журналы публикуют менее 5 % представленных статей, но большинство отвергнутых исследований в конечном счете попадают в не столь солидные журналы, которые гораздо менее требовательны к своим обзорам предлагаемых рукописей. Среди самых престижных журналов «Медицинский журнал Новой Англии», «Журнал Американской медицинской ассоциации» и британский журнал «Ланцет». Статьи, опубликованные в этих источниках, как правило, считаются достоверными. Второй уровень общих медицинских журналов также достаточно солидный и включает «Архивы внутренней медицины» и «Британский медицинский журнал». В области кардиологии доминируют два специальных журнала – «Кровообращение», издаваемый Американской кардиологической ассоциацией, и «Журнал Американской коллегии кардиологов», издаваемый Американской коллегией кардиологов, профессиональным сообществом, представляющим кардиологов США.
Если научное исследование упоминается в СМИ, проверьте, где оно было опубликовано. Если в одном из вышеперечисленных журналов, это, вероятно, достаточно хорошо проведенное исследование. Однако все равно гарантий нет никаких. Даже самые престижные журналы делают ошибки, иногда публикуя рукописи, которые в конечном итоге отзывают. Такой была особая проблема с «Ланцетом», который отозвал больше половины своих громких публикациий. В 2010 г., например, он отозвал очень известное – и недобросовестное – исследование, опубликованное в 1998 г., предполагающее связь между аутизмом и детскими прививками.
ТЕЗИСЫ: НЕ ДАВАЙТЕ СЕБЯ ОБМАНЫВАТЬ
Не все исследования, на которые ссылается пресса, бывают фактически опубликованы. Исследование, упомянутое ранее в этой главе, описывающее полезность приема витамина D в профилактике сердечных заболеваний, было представлено в форме тезисов на научном заседании. В большинстве случаев тезисы докладов и выступлений не рецензируются, а врачи и ученые считают их предварительными данными. Уровень достоверности возрастает, если тезисы в конечном счете публикуются в виде отрецензированной научной статьи. Но многие тезисы на самом деле так и не добираются до публикации, а еще меньше их появляется в высококачественных журналах.
