В Танзании исследовали 10 новорожденных со столбняком. Матери всех, кроме одного, были привиты во время беременности. Уровень антител у 9 из них был выше защитного уровня. Мать 10-го была привита за 2 недели до родов. У 2 младенцев уровень антител был в 100 и 400 раз выше защитного уровня. Мать одного из них получила 14 прививок во время своих 5 беременностей, вторая получила 6 за последние 3 года. У младенца, мать которого никогда не была привита, уровень антител был в 3 раза выше защитного уровня. Авторы заключили, что не существует такого понятия, как «защитный уровень антител» {23}.
Способы заражения
В прошлом одним из способов заражения столбняком была вакцинация от оспы {24, 25}. Также причинами столбняка являлись обрезание, медицинские повязки, гигиенические прокладки, аборт и удаление матки. Сообщается о случае заражения столбняком вследствие разрыва крайней плоти во время полового акта, из чего следует, что бактерии столбняка, вероятно, живут также во влагалище.
Авторы проанализировали 14 видов гигиенических прокладок и на всех нашли споры столбняка и споры C. welchii (о них далее). Некоторые из прокладок, по заявлению производителя, были стерильны. Бактерии столбняка обнаружились также на стерильном комплекте гигиенических повязок и прокладок, предназначенных для родов. Авторы заключили, что такие нестерильные прокладки не должны использоваться после родов и после удаления матки, так как 3,5 % случаев столбняка – это послеродовой столбняк. Они пишут, что государство контролирует банку сардин больше, чем повязки, которые используются во время родов. И что аборигены, которые не пользуются прокладками, находятся в большей безопасности, чем их цивилизованные сестры {26}.
Упомянутая выше бактерия C. welchii, которая сегодня называется уже C. perfringens, это бактерия из того же семейства, что и столбняк. Она тоже анаэробная, живет в почве, в кишечнике людей и животных, находится в пыли и распространена так же, как столбнячная бактерия. Но поскольку против этой бактерии нет вакцины, мало кто про нее слышал. Что немного странно, поскольку она вызывает намного более опасное и более распространенное заболевание – газовую гангрену.
Попадая в анаэробную среду через глубокую рану, эта бактерия начинает выделять токсин, который быстро приводит к некрозу тканей, и заканчивается это в лучшем случае ампутацией. В отличие от столбняка, для которого в случае травмы эффективна противостолбнячная сыворотка, сыворотка от газовой гангрены не работает. Каждый год в США 1000 человек заболевают газовой гангреной. Смертность составляет 20–25 %. Сколько заболевает столбняком? 30 человек в год {27}. Из них умирают трое. И если человек выжил после столбняка, его нервные ткани восстанавливаются и он полностью выздоравливает, а после газовой гангрены человек остается в лучшем случае инвалидом.
К тому же семейству принадлежит также бактерия C. difficile. О ней тоже мало кто слышал, хотя она ассоциирована с почти 30 000 смертей в год в США, то есть она смертельнее столбняка в 10 000 раз {28}. Но может, от столбняка умирают сегодня так мало из-за прививки? В 1950-х, до того как вакцину стали массово использовать, столбняком болели лишь 500 человек в год.
Кто заболевает столбняком
С 1987 по 2008 год 13 % случаев и 29 % смертей от столбняка приходятся на больных диабетом. Диабетики болеют столбняком в 3 раза чаще остальных, а умирают в 4 раза чаще. 15 % случаев столбняка приходится на внутривенных наркоманов {29}. Даже если предположить, что столбнячные антитела эффективно нейтрализуют токсин, они ведь еще должны добраться до места травмы. А если травма произошла там, где нет достаточного кровяного снабжения, антитела туда не доберутся. По этой причине диабетики болеют столбняком намного чаще.
С 1955 года 90 % заболевших столбняком в Нью-Йорке – это героиновые наркоманы {30}. Описывается случай брата и сестры, заболевших столбняком после инъекции героина. У брата была тяжелая форма столбняка, а у сестры легкая. Оба выздоровели: брат – через 3 недели, а сестра – через 2. Поскольку сестре 15 лет назад сделали прививку, авторы заключили, что из-за этого она болела легкой формой. Они заключили также, что брат, скорее всего, привит не был и поэтому болел тяжело, хотя уровень антител у них не проверяли, и был ли привит брат – осталось неизвестным {31}.
Столбняк у наркоманов, которые кололи под кожу морфин, был описан еще в викторианскую эпоху. В Чикаго, еще в 50-е годы, до того как начали прививать, большинство больных были героиновые наркоманы. Из 22 больных 12 были наркоманы, и все умерли. Среди остальных заболевших умерли лишь четверо {32}. CDC сообщает, что 55 % заболевших столбняком в Калифорнии были внутривенные наркоманы {33}.
С 1984 по 1994 год 40 человек умерли от столбняка в области Лацио в Италии (население 5,1 миллиона). Из них 48 % составляли пожилые люди, а среди людей помоложе умирали в основном внутривенные наркоманы. В возрастной группе до 30 лет не было зарегистрировано ни одной смерти. Среди тех, кто не был наркоманом, умер лишь один человек моложе 40 лет и еще 2 человека моложе 50 лет. Риск смерти пожилого человека был повышен в 27 раз, фермера – в 167, а наркомана – в 186 раз {34}.
До 2003 года столбняк лишь изредка встречался в Великобритании, в основном среди пожилых, но в 2003 году столбняком начали болеть наркоманы. Было зарегистрировано 35 случаев, в двух из них заболевшие умерли. Авторы исследовали, что между ними общего, и обнаружили, что они заболели из-за зараженного героина из Ливерпуля {35}.
Эффективность
Рандомизированного контролируемого исследования эффективности вакцины от столбняка никто никогда не проводил. На каком основании тогда решили, что вакцина эффективна? Во время Первой мировой войны среди американских солдат наблюдались 70 случаев столбняка (13,4 на 100 000 ранений). Во Второй мировой войне, когда всех солдат прививали, наблюдались 12 случаев столбняка (0,44 на 100 000 ранений). Вдобавок, среди немецких солдат, которых не прививали, было 80 случаев столбняка. А среди солдат Люфтваффе (ВВС), которых прививали, столбняка вообще не было. На основании этого заключили, что вакцина очень эффективна, и с 1947 года ею начали прививать и гражданское население. То, что в Первой мировой воевали в основном на лошадях, а во Второй мировой на танках, исследователей не смутило. Также не смутило их, что Люфтваффе воевали в воздухе, тогда как бактерии столбняка живут в основном в почве.
А вот от газовой гангрены во время Первой мировой войны погибло 100 000 немецких солдат, 10–12 % всех раненых. Во время Второй мировой войны от нее умирали уже не более 1,5 %, а во время войны во Вьетнаме – лишь 0,016 %. С 1950-х по 1980-е смертность от газовой гангрены снизилась с 70 до 41 % {36}. И все это без вакцинации.
Вакцины против беременности
Отвлечемся немного от столбняка. ХГЧ (хорионический гонадотропин) – это гормон, который начинает выделяться во время беременности, и именно на нем основан домашний тест на беременность. Поскольку этот гормон совершенно необходим для развития беременности, ученым пришла в голову гениальная идея. Если мы сможем, решили они, вызвать аутоиммунную реакцию на этот гормон, то иммунная система начнет видеть в нем патоген и уничтожать его. Так получится вакцина против беременности.
