Дети, матери которых курят, подвержены риску множества заболеваний, в том числе замедлению темпа роста. Курение матери связано с повышенным давлением в пуповинных сосудах и сосудах головного мозга ребенка, а также с нарушением кровотока в его аорте. Учитывая, как много питания необходимо растущему в утробе матери ребенку, особенно плохо, что это повышенное артериальное давление создает препятствие для нормального кровоснабжения и соответственно питания плода. Мы видим также, что в последствие, когда такие дети вырастают, у них утолщается сосудистая стенка каротидных артерий, что сильно коррелирует с развитием ИБС.
Если мать имеет избыточный вес или больна диабетом, это также может сказаться на малыше в ее утробе. У таких детей часто бывает повышена масса тела при рождении. У очень крупных детей могут присутствовать в крови аномальные липиды (жиры), которые будут повреждать сосудистую стенку в течение всей жизни человека. Такие дети и их матери также подвержены повышенному риску осложнений во время беременности; некоторые осложнения могут быть чрезвычайно опасны для обоих. У детей также может наблюдаться повышенное артериальное давление при рождении, и эта проблема может сохраняться достаточно долгое время и впоследствии вызвать нарушения в работе сердца.
Как и в случае с наследованием генов, если мать курит или у нее повышен уровень холестерина, это не обязательно приведет к болезням у ребенка. Несправедливо будет также списывать все проблемы со здоровьем в течение жизни на факторы, влиявшие на ребенка в материнской утробе. Процессы, ведущие к заболеваниям коронарных артерий, которые в свою очередь приводят к инфаркту миокарда, развиваются постепенно в течение многих лет. Существуют такие факторы, которые напрямую влияют на развитие заболевания и которые мы в силах изменить, например курение, но другие причины болезни слишком комплексны. На данный момент нам ясно, что, если беременные женщины будут как можно лучше следить за своим здоровьем, это пойдет на пользу им самим и поможет их малышам, а возможно, станет базой для здоровья их детей в течение всей последующей жизни.
Можно ли победить гены?
Мы любим пожать плечами и сказать: «Что поделаешь – гены!» О чем бы ни шла речь: об отсутствии музыкального слуха или о чем-то более насущном для здоровья, например ишемической болезни сердца, мы склонны думать: раз уж Мать Природа наградила нас какими-то задатками, сопротивляться бесполезно. Так, например, Джордж – пациент, о котором шла речь выше, решил, что не стоит и пытаться победить гены, все равно эта борьба обречена на провал. Но так ли это?
В 1948 году было начато масштабное Фрамингемское исследование сердца. В исследовании участвовали 5209 жителей города Фрамингем в штате Массачусетс, которых наблюдали в течение жизни. Исследователи фиксировали, что происходило с испытуемыми со временем и сопоставляли факты их жизни с наличием или отсутствием у них ишемической болезни сердца. В ходе исследования было получено огромное количество полезных данных, и некоторые данные стали для ученых важнейшими подсказками в борьбе с ишемической болезнью сердца.
Но на этом исследователи не остановились. Чтобы изучить, каким образом факторы семьи и гены связаны с ИБС, в рамках Фрамингемского исследования были рекрутированы следующие два поколения испытуемых, абсолютное большинство из них родственники первой группы. Ученые не только вели наблюдения, но и собрали образцы ДНК у тысяч участников.
Данные Фрамингемского исследования говорят о том, что генетический детерминизм и готовность «сдаться генам» не обоснованы. Другими словами, гены не определяют полностью и безоговорочно нашу судьбу. Разумеется, они составляют часть нашей истории: формируют нас и участвуют в нашем становлении, но в отношении ишемической болезни сердца, как ясно показали эпидемиологические исследования, существует сложное взаимодействие между генами и средой. Поэтому то, как мы поступаем с собственным телом, играет свою важную роль.
Еще одно исследование, результаты которого были опубликованы в 2016 году, стало важным предупреждением против того, чтобы отдавать свою судьбу на откуп генам. В рамках этого исследования были собраны образцы ДНК, а также все клинические данные и анамнез жизни из множественных когортных исследований, таких как Фрамингемское исследование. Участников протестировали на наличие пятидесяти генов, связанных с ИБС. Эти результаты подставляли в формулу для прогнозирования вероятности ИБС на основании генов данного человека.
Затем исследователи обратились к еще двум факторам. Прежде всего: возникла ли у испытуемого ишемическая болезнь сердца? Перенес ли конкретный испытуемый инфаркт миокарда, была ли необходимость в операции на сердце или стентировании, привела ли ИБС к смерти пациента? Все эти данные сопоставлялись с наиболее важными с точки зрения сердца факторами из анамнеза жизни: курение, полнота, уровень физической активности, рацион (главным образом, присутствуют ли в рационе овощи и рыба).
Результаты оказались поразительными. Данные исследования стали важнейшим подтверждением того, что даже при наличии множества генов, задающих ИБС, здоровый образ жизни снижает риск заболевания почти в два раза. Даже в группе пациентов с самыми «худшими» генами и наиболее высокими рисками наблюдался тот же результат: наблюдалось вдвое меньше случаев нарушений в работе сердца. В этой группе с высокими рисками за 10 лет наблюдений 10 % испытуемых, которые плохо заботились о здоровье, перенесли инфаркт миокарда. При этом среди тех, кто заботился о здоровье сердца, инфаркт миокарда перенесли лишь 5 %. Еще один важный вывод по результатам исследований: чем больше вы делаете для здоровья, тем больше сокращаются риски заболеваний.
В отношении таких скверных болезней, как семейная гиперхолестеринемия, данные не столь убедительны. Однако в этой группе пациентов, для которых риски сердечных заболеваний были уже невероятно высоки, такие факторы, как курение, ожирение и сахарный диабет, подливали масла в огонь, заметно увеличивая риски. Но хотя попытки оградить себя от этих факторов не приносят убедительных результатов, изменение образа жизни ощущается как важный шаг к здоровью.
Вовсе не обязательно быть рабом своих генов. В таких заболеваниях, как коронарная недостаточность, существует сложная взаимосвязь между генами и средой, и это для нас – большой подарок. Как прекрасно взять и обвести собственные гены вокруг пальца. По крайней мере, у половины населения имеются гены или семейный анамнез, связанные с риском сердечных заболеваний, и если вы относитесь к этой категории, ваша задача – окружить свое сердце особой заботой, и наука подтверждает, что ваши старания не пройдут даром.
Глава 12. Сердечное общение
Изучать медицину без книг – это все равно, что выйти в море без карты, но изучать медицину без пациентов – значит не выйти в море совсем.
Уильям Ослер, врач
Собрать анамнез – это искусство; нужно расположить пациента, чтобы он поделился с вами своей историей. Больше всего здесь необходимо умение слушать, а пока вы слушаете, появятся ответы. Иногда требуется мягко подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о себе во всех подробностях, и тогда врач вместе с ним сможет определить, как действовать дальше. Уже с первых курсов медицинского университета нас учат двум важным навыкам: слушать и уговаривать. Умение хорошего доктора в этой части врачебной профессии заключается в том, чтобы слушать пациента со всем вниманием, и тогда пациент сам подведет вас к диагнозу. Это мастерство, которое оттачивают годами.
