Становление хирурга
I knew then, as I know now,
that after every operation I performed,
every decision I made,
every crisis I met,
I would be a bit more
of a surgeon than I had been.
«The making of a Surgeon»
Уильям A. Нолен (1928–1986).
Нью-Йорк, Женева,
1988–1996
Я обернулся к Изабель, дежурному анестезиологу. Как я и ожидал, ее глаза выражали легкий скепсис. Чтобы отвлечь ее и не дать усилиться этому чувству, я сказал ей скорее утвердительно, чем вопросительно:
– Иза, ты же сможешь его удержать, пока я буду шить?
– Сложно сказать, Рене, реально уже предел. Тебе еще долго?
В ее глазах появилось беспокойство, которое меня как раз ненадолго оставило: хотя я был еще только практикантом, до сих пор все мои операции проходили успешно, и хорошие результаты приумножили мою уверенность.
– Двенадцать минут, ну самое большее пятнадцать.
Я хотел быть оптимистом.
– Если не дольше, то, пожалуй, получится. Но больше у тебя не будет ни секунды. Здесь ты работаешь без страховки.
– Я знаю, Иза, но если мы все сосредоточимся и будем действовать эффективно, должно получиться.
Несколько минут назад я поставил зажим на артерию левого легкого, заблокировав поток крови и направив ее всю в правое. Ребенок переносил это хорошо: количество кислорода, циркулирующего в крови, не снижалось, оставаясь стабильным. Сигналы нашего пульсоксиметра – аппарата, который крепится к подушечке пальца и измеряет уровень кислорода в крови – не меняли своей тональности и не становились ниже, как это бывает, когда уровень падает. Операция без помощи аппарата искусственного кровообращения – без внешней оксигенации крови – казалась выполнимой.
Ребенка привезли из Африки. Он страдал тяжелой формой тетрады Фалло – знаменитой «синей болезни». Он действительно был сумеречно-синего цвета и едва приехал, как сорвался в критическое состояние, вызывающее крайнее беспокойство. Его состояние дестабилизировалось из-за долгого путешествия и неумолимо приближалось к фатальной асфиксии. Чтобы противостоять этой угрозе, нужно было срочно поставить шунт – тогда через несколько недель можно будет провести полноценную операцию.
О, эта тетрада Фалло, классика из классики!
Это заболевание, описанное в 1888 году в Марселе Артуром Фалло, – само воплощение «синей болезни», как ее назвали из-за внешнего вида больных детей: их кожные покровы, ногти и слизистые отражают сине-фиолетовый цвет крови.
Кровь имеет прекрасное свойство менять свою окраску в зависимости от уровня кислорода. Цветовой спектр распределяется от карминово-красного, когда кровь на выходе из легких полностью насыщена кислородом, до густо-синего, по мере того как молекулы кислорода покидают ее. Так, именно артериальная кровь придает розовый оттенок нашей коже, губам, подушечкам пальцев. Если с ней смешивается венозная кровь, к ней примешиваются синеватые оттенки, делают ее темнее и меняют цвет тканей, через которые она проходит.
При тетраде Фалло легочная артерия, которая соединяет сердце и легкие, слабо развита. Синяя венозная кровь, не находя нужного выхода в направлении легких, проходит через межжелудочковую перегородку непосредственно в другую половину сердца. Там она смешивается с небольшим количеством красной крови, насыщенной кислородом, прошедшей через легкие, и эта смесь вбрасывается в организм. Чем сильнее сжат узкий проход к легким, тем интенсивнее сине-фиолетовый цвет кожных покровов, тем сильнее цианоз.
Без лечения некоторые из этих детей умирают уже через несколько дней после рождения, когда артериальный канал (опосредованный источник крови для легких) закрывается. Другие погибают в раннем детстве, иногда в подростковом возрасте, и очень немногие из них становятся взрослыми. Словно язычок пламени под стеклом, их жизнь словно задыхается. Она никогда не сияет ярко, не горит прямо и сильно, а однажды начинает дрожать – и затухает.
Эта жестокая участь детей – смерть на медленном огне – заставила врачей искать решения, даже самые немыслимые. Элен Тауссиг и Альфреду Блелоку из больницы Джона Хопкинса в США, штат Балтимор, пришла мысль создать дополнительный источник крови для слабо орошаемых легких у детей со слишком темным синим цветом кожи. С технической стороны – Блелок перебросил артерию, предназначенную для кровоснабжения левой руки, к легочной артерии, анатомически находящейся близко, чтобы кровь из нее шла не в руку, а в легкие.
Результат был поразительным. Получив дополнительный приток крови, ребенок на глазах у хирурга стал меняться, сменив цвет с темно-синего на розовый. Все закричали, что случилось чудо, заговорили о выходе из тьмы на свет, и эту знаменательную дату – 29 ноября 1944 года – назвали точкой старта кардиохирургии. Этот переброс артерии получил название «шунт». Он распространился по всему миру и надолго стал спасительным лечением «синей болезни».
Я снял зажим, чтобы кровь снова могла циркулировать в каждом легком, а я получил бы время еще раз обдумать варианты. Обращение к внешней оксигенации артериальной крови было бы, конечно, надежнее, но ценой серьезного вмешательства в организм и значительного осложнения нашей операции. Установка шунта без такой поддержки будет легким, едва заметным вмешательством.
При таких сильных асфиксиях успех операции зависит от быстроты ее исполнения. Так что я воспользовался моментом, чтобы повторить основные шаги с моими ассистентами Ари и Ирен и с операционной сестрой Жослин. Работа всей бригады должна быть скоординированной и плавной. Я хотел, чтобы основное движение, эта широкая волна, шло со спокойной силой, без перебоев и в хорошем ритме.
Каждый освежил в памяти свои действия, и я почувствовал уверенность в своем решении: мы уложимся в отведенное время. Я снова повернулся к Изабель:
– Медикаменты готовы?
Она кивнула без особого воодушевления. Я еще раз посмотрел на две пока еще нетронутые артерии, набрал полную грудь воздуха и стал распоряжаться:
– Так, у нас тоже порядок? Нитки, инструменты готовы? Да? Тогда начали!
Именно в таких четких решениях и действиях в самом сердце проблемы и кроется сила хирургии. Именно схватка с болезнью, а то и с судьбой, всегда завораживала меня и определила мой путь с самого начала, когда я еще мало что знал об извилистых путях медицины.
Конечно же, у нас был семейный врач, но мы не часто его видели, и я никогда по-настоящему с ним не разговаривал. На самом деле, основным медицинским консультантом в нашем доме был ветеринар. Надо признать, что он совершал достопамятные подвиги непосредственно на ферме и подручными средствами. Я до сих пор помню, как в детстве наблюдал недоверчивым от изумления взглядом, как он делал, под местной анестезией, кесарево сечение молодой корове, кое-как привязанной к водосточной трубе, а та стояла на месте с невероятным терпением. Разрезав кожу, затем матку, «наш акушер» непринужденнейшим движением извлек теленка, высвободил плаценту и зашил все необходимые ткани. Помню его сапожные иголки с огромным ушком и нитки, скрутившиеся жесткими кольцами. «Кетгут! Кошачьи кишки!» – радостно провозглашал он, показывая на них. И добавлял, накладывая швы:
