Итак, основные проявления болезни Грейвса:
• тиреотоксикоз;
• офтальмопатия, а именно: ощущение «песка в глазах», боли в области глаз, двоение, экзофтальм (выпученные глаза), отечность век, косоглазие и др.
Диагностика болезни Грейвса следующая:
• лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз (ТТГ – понижен, свободный Т4 и/или свободный Т3 – повышен);
• УЗИ щитовидной железы: обнаруживается диффузное увеличение железы со сниженной эхогенностью;
• выявлен повышенный уровень антител к рецептору ТТГ;
• симптомы эндокринной офтальмопатии (не обязательный, но патогномоничный (характерный) признак);
• выявлено диффузное повышение захвата радиофармпрепарата при сцинтиграфии щитовидной железы.
Какое лечение необходимо при болезни Грейвса?
Существует два принципиальных подхода к лечению БГ: консервативный и радикальный.
Консервативная терапия – это прием препаратов, блокирующих выработку тиреоидных гормонов в ЩЖ (тиреостатиков). Тиреостатики назначаются по определенной схеме (сначала большая доза, затем ее постепенно уменьшают) на длительный период (12–18 месяцев). Как правило, эндокринолог предпочитает полностью заблокировать собственную щитовидную железу и параллельно с тиреостатиками назначить L-тироксин для поддержания нормального уровня тиреоидных гормонов в крови (т. н. схема «блокируй и замещай»). Зачем это все делается? В расчете на то, что за длительный период «блокады» щитовидной железы выработка антител к рецептору ТТГ будет сведена на нет и больной выздоровеет.
К сожалению, при лучшем раскладе это удается в 25 % случаев. В остальных случаях через определенное время после отмены тиреостатической терапии происходит рецидив тиреотоксикоза. А это уже 100 % показание к радикальному решению проблемы!
Кроме того, иногда радикальное лечение БГ предпочтительнее назначить сразу, без курса тиреостатической терапии. Например, если объем ЩЖ более 40 мл или имеются тяжелые осложнения тиреотоксикоза.
К радикальным методам лечения БГ относятся:
• хирургическое удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия)
• терапия радиоактивным йодом.
Цель радикальных методов – полное уничтожение гормонпродуцирующей ткани щитовидной железы с последующей заместительной терапией гипотиреоза.
Консервативная терапия болезни Грейвса. Тиреостатики
Тиреостатики – это препараты, приостанавливающие функцию щитовидной железы. Они проникают внутрь клеток железы (тиреоцитов) и блокируют ферменты, синтезирующие Т3 и Т4.
Тиреостатики назначаются при консервативной терапии диффузного токсического зоба (ДТЗ, болезни Грейвса).
В настоящее время имеются 2 тиреостатика:
• тиамазол (тирозол, мерказолил, метизол и др.)
• пропилтиоурацил (пропицил).
Основные отличия этих двух препаратов заключаются в следующем:
• Тиамазол действует более длительно, поэтому его назначают 1–2 р/д, в отличие от пропицила, который необходимо принимать 3–4 р/сут.
• Тиамазол в большей степени проникает через плаценту и в грудное молоко, в связи с этим при ДТЗ во время беременности в первом триместре предпочтение отдается пропицилу.
• Пропицил более гепатотоксичен, поэтому со второго триместра беременности рекомендовано назначение тиамазола. Он также является препаратом выбора вне беременности.
Важно понимать, что тиреостатики не влияют на патогенез болезни Грейвса (БГ), то есть напрямую не снижают и не блокируют антитела к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), поэтому тиреостатики назначаются на длительный срок в надежде, что заблокированная щитовидная железа будет меньше стимулировать аутоиммунный ответ и АТ-рТТГ снизятся.
К сожалению, даже после длительного курса тиреостатической терапии велика вероятность рецидива тиреотоксикоза (в лучшем случае это 70–75 %).
Тиреостатики при болезни Грейвса могут быть назначены в качестве основного курса терапии длительностью на 12–18 месяцев, а также в качестве подготовки к радикальному лечению (операция, терапия радиоактивным йодом). Длительная терапия тиреостатиками имеет смысл при небольшом объеме щитовидной железы (не более 40 мл) в отсутствие осложнений тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.), а также в том случае, если пациент имеет возможность регулярно наблюдаться у эндокринолога, периодически сдавать назначенные анализы и в целом привержен лечению.
Однако: если БГ сопровождается тяжелым тиреотоксикозом (например, при св. Т4 >70–80 пмоль/л и/или св. Т3>30 пмоль/л), имеются осложнения, большой зоб, рецидив тиреотоксикоза после консервативного лечения, то планировать длительный курс тиреостатиков априори бесперспективно и нужно решать вопрос о радикальном лечении ДТЗ!
Тиреостатики назначаются следующим образом:
1. Вначале дается достаточно большая доза (тиамазол 30–40 мг в 1–2 приема или пропицил 300–400 мг в 3–4 приема), чтобы быстро снизить избыточную продукцию тиреоидных гормонов.
2. В течение 4–6 недель достигается нормализация свободного Т3 и свободного Т4, после чего доза тиреостатиков постепенно (в течение еще 2–4 недель) снижается до поддерживающей (10–15 мг тиамазола или 100–150 мг пропицила). Уровень ТТГ еще долго, в течение нескольких месяцев, сохраняется подавленным (низким).
3. В начале лечения, пока уровни гормонов Т3 и Т4 еще не пришли в норму, с целью снятия симптомов тиреотоксикоза доктор может дополнительно назначить бета-блокаторы (бисопролол, метопролол, атенолол, анаприлин и др.). Затем потребность в них постепенно отпадает.
4. Как правило, используется схема «блокируй и замещай», то есть поддерживающая доза тиреостатика подбирается таким образом, чтобы заблокировать собственную щитовидную железу, а для восполнения создавшегося дефицита тиреоидных гормонов параллельно назначается небольшая доза тироксина (обычно 50–75 мкг/сут). Критерием адекватности назначенной терапии будет служить стойкая нормализация уровней ТТГ, свободного Т3 и свободного Т4.
Важно! Схема «блокируй и замещай» не используется во время беременности!
Тиреостатики могут иметь побочные эффекты. Самый опасный, но и, к счастью, достаточно редкий (ок. 0,01 %) из них – это критическое снижение уровня лейкоцитов в крови (агранулоцитоз). Поэтому развернутый клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой проводится до начала терапии, а также обязательно на фоне любого инфекционного заболевания, даже банального фарингита. В принципе, эксперты не рекомендуют регулярно отслеживать лейкоциты при терапии тиреостатиками на фоне полного здоровья, но я у своих пациентов все-таки периодически контролирую этот показатель.
Еще одна потенциальная опасность тиреостатической терапии, больше относящаяся к пропицилу, – это гепатотоксичность.
