Поэтому, во-первых, неплохо проверить печеночный профиль (билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ) до начала терапии и периодически контролировать их в период лечения.
Во-вторых, при появлении таких симптомов, как зудящая сыпь, желтуха, потемнение мочи, обесцвечивание кала, тошнота, рвота, боли в животе, в суставах, необходимо отменить тиреостатический препарат и срочно обратиться к лечащему врачу.
Нередко на тиреостатики возникают аллергические реакции, преимущественно кожные. Иногда при их возникновении достаточно снижения дозы препарата и назначения антигистаминных средств или смены одного препарата на другой (причем часто на тот же препарат другого производителя). Однако если с аллергией справиться не удается, приходится поднимать вопрос о радикальном лечении ДТЗ.
Наиболее частые вопросы, которые задают мне мои пациенты, принимающие тиреостатики (тирозол, мерказолил, пропицил):
1. Как часто контролировать гормоны? В начале лечения – примерно раз в месяц, после стойкой нормализации гормонов – примерно раз в 2 месяца.
2. Как долго продлится курс лечения? Обычно 12–18 месяцев.
3. Какова вероятность рецидива после отмены препаратов? Не менее 75 %! И вероятнее всего, он возникнет в течение первого года после отмены тиреостатиков.
4. Что делать, если будет рецидив? Решать проблему радикально: операция или терапия радиоактивным йодом.
5. Можно ли принимать тиреостатики годами, в том числе при каждом новом рецидиве тиреотоксикоза? Нет, нельзя.
6. Нужно ли контролировать АТ-рТТГ? Нет, не нужно. Данный анализ нужен для постановки диагноза, а также перед отменой тиреостатиков в конце курса (низкий титр антител – хороший прогностический фактор в плане безрецидивного течения ДТЗ).
7. Как необходимо изменить образ жизни? В начале лечения, до нормализации уровня гормонов, необходимо значительно снизить уровень физической активности.
Впоследствии ее можно расширить, однако тяжелых физических нагрузок лучше все-таки избегать. Соблюдать какую-либо специальную диету во время лечения ДТЗ не нужно.
8. Можно ли путешествовать или загорать? Если у вас на фоне терапии стойкий эутиреоз (ТТГ, свободный Т3 и свободный Т4 в норме) и есть запас препаратов, пожалуйста!
9. Можно ли планировать беременность? Для женщин – нет, нельзя. Беременность очень желательно отложить, по крайней мере, на период около 6 месяцев после завершения курса лечения (вопрос решается индивидуально). Для мужчин ограничений нет.
10. Какими контрацептивами можно пользоваться? Любыми, с учетом их показаний/противопоказаний.
11. Что делать, если беременность все-таки наступила? Сохранять, если она желанна. Это создаст определенные трудности и риски для вас и вашего эндокринолога, однако ДТЗ – не показание для ее прерывания.
12. Что делать, если я заболела болезнью Грейвса, а мне срочно нужна беременность? Сразу выбирать радикальный метод терапии, в зависимости от степени «срочности» – операция (беременеть можно уже через 6–8 недель) или радиойодтерапия (придется подождать чуть дольше, от полугода).
Часто пациенты спрашивают, зачем удалять железу, если потом все равно всю жизнь принимать таблетки? Не лучше ли всю жизнь принимать тиреостатики и не делать операцию/не принимать радиоактивный йод?
Друзья, нет, не лучше!
Тиреостатики – это серьезные препараты с серьезными побочными эффектами. Они могут быть потенциально гепатотоксичны и миелотоксичны, то есть могут вызывать лекарственный гепатит или, что еще опаснее, агранулоцитоз (состояние, при котором резко снижается уровень лейкоцитов в крови и, соответственно, наступает иммунодефицит). А L-тироксин, который назначается с целью замещения функции удаленной щитовидной железы, – это гормон, идентичный эндогенному (то есть нашему с вами родному) и при правильном подборе дозы он не имеет побочных эффектов.
Соответственно, получая заместительную терапию, можно жить полноценной жизнью, рожать детей, загорать, есть и пить что хочется.
Радикальная терапия болезни Грейвса
Показания к радикальному лечению ДТЗ:
• рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатиков;
• потенциальная бесперспективность консервативной терапии (большой зоб более 40 мл, значимая лейкопения/аллергия на фоне тиреостатиков);
• тяжелый тиреотоксикоз (св. Т4 более 70, св. Т3 более 30 пмоль/л);
• осложненный тиреотоксикоз (например, фибрилляция предсердий, мерцательная аритмия, остеопороз и др.);
• нерациональность консервативной терапии у конкретного пациента или его желание (например, необходимость беременности в ближайшее время, отсутствие возможности длительного и регулярного врачебного контроля или просто нежелание пациента полтора года принимать тиреостатики).
Основная задача любого радикального лечения – это полное удаление или разрушение щитовидной железы.
Нельзя оставить кусочек ткани щитовидной железы, чтобы он производил нормальное, а не избыточное количество гормонов, т. к. сохранение этой ткани равносильно сохранению аутоиммунного воспаления, а следовательно, это прямой путь к рецидиву. Поэтому результатом успешного радикального лечения является послеоперационный гипотиреоз. Это значит: щитовидной железы нет, своих тиреоидных гормонов нет и необходимо возмещать их отсутствие приемом L-тироксина (Т4) извне.
Оперативное лечение ДТЗ – это удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия). Давайте обсудим наиболее частые вопросы.
• Оперативное лечение требует подготовки в виде нормализации уровней свободного Т3 и свободного Т4 (с помощью тиреостатиков), т. к. проводить хирургическое вмешательство на фоне декомпенсированного тиреотоксикоза опасно.
• Операция проводится под общим наркозом.
• Удаляется вся щитовидная железа.
• Эта процедура требует госпитализации в стационар на срок обычно до 1 недели.
• Еще примерно недельку-другую можно посидеть дома на больничном, придется несколько раз показаться хирургу для осмотра послеоперационного шва.
• После операции может сохраняться небольшой дискомфорт при движениях шеи, наклонах головы, глотании.
• Сразу после операции назначается заместительная терапия препаратами тироксина (эутирокс, L-тироксин) в расчетной дозе около 1,6 мкг/кг массы тела в сутки. В дальнейшем доза может изменяться на основании определения уровня ТТГ, который необходимо поддерживать в рамках референсного диапазона (0,4–4,0 мЕД/л), а при планировании беременности – до 2,5 мЕД/л.
• Контроль уровня ТТГ и св. Т4 осуществляется через 6–8 недель после операции, в дальнейшем уровень ТТГ контролируется не чаще 1 раза в 2–3 месяца (при изменении дозы тироксина), а при стойкой компенсации гипотиреоза – 1 раз в 1–2 года.
