5. Лекарственные средства. Например, глюкокортикоиды, подавляющие синтез инсулина и снижающие чувствительность к нему.
Важно понимать, что инсулинорезистентность – это не болезнь. Это естественная адаптация организма к существованию в условиях избытка углеводов, жира и калорий. Глюкоза при избыточном поступлении в клетки обладает токсическим действием – это называется глюкозотоксичностью. Если бы клетка не защищалась снижением чувствительности к инсулину, то в нее попадало бы слишком много глюкозы и липидов и это бы ее повреждало. Поэтому в какой-то степени ИР – это защитная реакция тканей. Однако как любая адаптивная реакция организма, она конечна, и срыв адаптации ведет к развитию болезни. Срыв адаптивной ИР – это сахарный диабет 2-го типа, и об этом вы прочтете далее.
Миф 3: инсулинорезистентность – это сахарный диабет
ИР – это состояние организма, при котором инсулину неудобно работать, клетка его плохо чувствует, он компенсаторно повышается, стремясь нормализовать уровень глюкозы в крови.
Давайте еще раз расставим все точки над i:
Сахарный диабет – это заболевание, связанное с хроническим повышением уровня глюкозы в крови. При ИР, если она компенсированная, уровень глюкозы не повышается. Снижение чувствительности к инсулину преодолевается гиперинсулинемией, т. е. избыток инсулина снижает глюкозу крови, не дает ей выйти за пределы нормы. Если же к ИР присоединяется абсолютная или относительная недостаточность инсулина, то глюкоза начинает повышаться, что и ведет к развитию сначала преддиабета, затем – диабета 2-го типа. Таким образом, ИР – это патофизиологическая основа развития сахарного диабета 2-го типа в будущем.
Например, у человека есть ожирение и его инсулину сложно работать. Наступает компенсаторная реакция – инсулин повышается, трудится, нормализует уровень глюкозы. На определенном этапе инсулина может не хватать, ведь β-клетки тоже не железные, они устают, нарушается их функция, и вот инсулина становится недостаточно для утилизации глюкозы, и уровень ее в крови, соответственно, начинает постепенно увеличиваться. Таким образом, сначала разовьется преддиабет, а затем, при прогрессировании процесса – манифестный сахарный диабет.
Так почему же врачи опасаются ИР? Мы боимся, что она приведет к развитию СД 2-го типа!
Срыву адаптации и повышению уровня глюкозы в крови выше нормы могут способствовать:
• Возраст старше 45 лет.
• Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/м2).
• Окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин
• Нарушения углеводного обмена в прошлом.
• Гестационный сахарный диабет и/или рождение ребенка с массой тела более 4 кг в анамнезе.
• Семейный анамнез по СД 2 типа (родители, бабушки и дедушки, братья и сестры с этим заболеванием).
• А также: артериальная гипертензия, низкая физическая активность, сниженный хороший холестерин (ЛПВП), повышенные триглицериды, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и СПКЯ в анамнезе.
Миф 4: инсулин должен быть ниже 3–4
Это один из самых распространенных мифов Инстаграма, однако я не нашла ни одного исследования, где приводится такой показатель, а вот если у вас инсулин выше 15, то есть веский повод задуматься о том, что ИР все-таки есть.
Диагностика ИР
Диагностировать наличие инсулинорезистентности можно следущими способами. Проще всего – измерить окружность талии, которая должна быть
• менее 80 см у женщин
• менее 94 см у мужчин.
Метод, доступный всем и обладающий высокой прогностической ценностью. В принципе можно считать, что если окружность талии больше указанных цифр, но ИР не нашли, то, вероятно, плохо искали.
Самый достоверный метод определения ИР – эугликемический гиперинсулиновый клэмп-тест. Человеку внутривенно капельно вводят одновременно инсулин с определенной скоростью и глюкозу в таком количестве, чтобы поддерживать ее постоянную концентрацию в крови. Далее выстраивается график, по которому видно, какая скорость инфузии глюкозы для этого потребовалась. Чем медленнее вводилась глюкоза, тем выраженнее ИР. Клэмп – шикарный метод, но используется только в научных целях.
Для практики же есть следующие методы:
1. Углеводный обмен:
• глюкоза из вены натощак (в идеале – до 5,6 ммоль/л! Выше – признак ИР);
• инсулин натощак (сколько должно быть – здесь кто во что горазд, но есть данные, что четким маркером ИР является уровень выше 15,7 мМЕ/л).
Исходя из этих двух параметров высчитываются различные индексы ИР, наиболее известный – НОМА-IR (ГЛКхИНСУЛИН/22,5, в норме ниже 2,7), также есть индексы Caro, QUICKI и др. В принципе, эти индексы – попытка сделать клэмп при одномоментном заборе крови. Понятное дело, что их погрешность гораздо выше.
2. Гликированный гемоглобин (НвА1с) – интегральный показатель гликемии за предыдущие 3 мес. В норме – до 5,6 % (не до 6 %!). Есть даже работы, в которых показаны преимущества более низкого НвАс1 – до 5,0 %. Но официально до 5,6 % – норма, от 5,7 до 6,4 % – риск сахарного диабета, от 6,5 % – сахарный диабет.
3. Оральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы (ОГТТ). Проводится для выявления «скрытого» диабета/преддиабета при наличии факторов риска. В норме на 120-й минуте теста глюкоза крови должна быть ниже 7,8 ммоль/л.
4. Можно еще смотреть С-пептид, но этот показатель более важен для диагностики сохранности β-клеток и дифференциального диагноза между СД1-го и 2-го типа.
Помимо непосредственно углеводного обмена, в диагностике ИР полезны:
Липидный спектр крови (ИР↔дислипидемия):
⬆триглицеридов ≥1,7, ⬇ЛПВП <1,03/1,29 (м/ж), соотношение триглицеридов к ЛПВП >4, ⬆ЛПНП и их отдельных, особо «злых» фракций (малые плотные ЛПНП, Lp(a)), ⬆Apo-В, ⬆свободных жирных кислот в крови.
Далее вспоминаем, что висцеральное ожирение = хроническое подострое воспаление и нарушение свертывания (риск тромбоза) и смотрим следующие маркеры в крови (тесно ассоциированы с ИР):
• мочевая кислота;
• С-реактивный белок;
• фибриноген;
• гомоцистеин;
• ферритин;
• ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1).
В моче – микроальбуминурия (показатель эндотелиальной дисфункции).
Я хочу, чтобы вы понимали: мы смотрим на пациента в комплексе и не ориентируемся на отдельно взятый лабораторный тест: если, допустим, у молодой худой девушки с ОРВИ повышен ферритин и даже глюкоза ближе к 6,0 – это, скорее всего, просто острое воспаление, а если у «здорового» мужчины с ожирением – ищем ИР.
