• возраст в начале болезни;
• индекс массы тела;
• показатели функции β-клеток поджелудочной железы (HOMA2-B);
• инсулинорезистентности (HOMA2-IR);
• наличия антител к глутаматдекарбоксилазе (GAD).
Среди пяти групп выделялись три тяжелые и две умеренные формы заболевания: один соответствует диабету типа 1, а остальные четыре представляют собой подтипы диабета типа 2.
Почему это исследование так важно? Дело в том, что тот или иной кластер диабета определял дальнейший прогноз компенсации (приспособления наших органов и систем к изменяющимся условиям, то есть под воздействием болезни) и диабетических осложнений.
Например, пациенты в кластере 3 (с максимальной инсулинорезистентностью) имели значительно более высокий риск диабетического поражения почек, чем в кластерах 4 и 5. Кластер 2 (с дефицитом инсулина) имел самый высокий риск ретинопатии. Авторы исследования также провели генотипирование пациентов, при котором были выявлены совершенно четкие генетические ассоциации в различных кластерах, причем они отличались от тех, которые традиционно описываются при СД 2.
Конечно, в дальнейшем исследования будут продолжаться, так как необходимо выяснить, какие еще факторы могут влиять на принадлежность к кластеру и прогноз болезни. Но уже сейчас это исследование показало, что простые параметры, оцененные на момент постановки диагноза, могут надежно разделить по группам пациентов с диабетом в соответствии с прогнозом, а это очень важный шаг на пути к разработке методов прогнозирования и персонализации терапии у пациентов с СД.
Диагностика сахарного диабета
В норме уровень глюкозы плазмы натощак должен быть менее 6,1 ммоль/л, а если берут кровь из пальца (цельная капиллярная кровь) – то менее 5,6 ммоль/л. Если глюкоза плазмы натощак оказалась ≥ 6,1 но < 7,0 ммоль/л (≥ 5,6 но 6,1 для капиллярной крови), то для уточнения диагноза необходимо провести оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ).
Правила проведения ОГТТ:
• ОГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем трехдневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности.
• Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду).
• Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов.
• После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин. выпить 75 г глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды.
• В процессе теста нельзя курить!
• Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Важно! ОГТТ не проводится:
• на фоне острого заболевания;
• на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (например, глюкокортикоиды).
Интерпретация ОГТТ:
• норма – натощак < 6,1 ммоль/л, через 2 часа после ОГТТ < 7,8 ммоль/л;
• нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) – натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 часа после ОГТТ ≥7,8 и < 11,1 ммоль/л;
• нарушенная гликемия натощак (НГН) – натощак ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л и через 2 часа после ОГТТ < 7,8 ммоль/л;
• сахарный диабет – натощак ≥ 7,0 ммоль/л (капиллярной крови ≥6,1), или глюкоза через 2 часа после ОГТТ ≥ 11,1 ммоль/л, или глюкоза при случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л.
Диагноз СД всегда нужно подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением несомненных случаев.
Необходимо упомянуть также гликированный гемоглобин (HbA1c) как диагностический критерий СД. В 2011 г. ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc > 6,5 %. Абсолютно нормальным считается уровень HbAlc до 5,7 %. HbAlc от 5,7 до 6,5 % отражает повышенный риск развития СД.
Эти диагностические критерии не относятся к беременным женщинам!
Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) и нарушенная гликемия натощак (НГН) – это обратимые преддиабетические состояния, которые требуют обязательного лечения и контроля. Врач обычно рекомендует либо просто изменить образ жизни, в том числе сесть на диету, либо (в некоторых случаях) назначает курсовой прием препаратов, улучшающих чувствительность к инсулину (в первую очередь, метформин).
Если же поставлен диагноз СД, то медикаментозное лечение назначается в обязательном порядке! Но помните, что это не отменяет немедикаментозные методы: например, правильное питание и физические нагрузки.
Лечение сахарного диабета
В университете нас немножко учили медицинской психологии и деонтологии. Это было давно и, честно говоря, не воспринималось серьезно, по сравнению с другими дисциплинами. Теперь я понимаю, что этому следует уделять больше внимания. Чтобы понимать, как общаться с пациентом, помочь ему принять болезнь и научиться с ней жить, не снижая качество жизни.
Эндокринологи часто имеют дело с хроническими патологиями, поставленными раз и на всю жизнь, самый показательный пример – это сахарный диабет.
Согласно психологии, принятие болезни – это аж пятая(!) стадия ее осознания. И я очень хорошо понимаю, что предыдущие 4 могут протекать долго и тяжело, особенно когда дело касается, например, близкого человека, ребенка с сахарным диабетом 1-го типа. Наверное, поэтому у меня в почте много запросов на «слезть с инсулина», «повысить С-пептид», «излечить диабет». Я не имею возможности ответить и помочь всем, так как это физически сложно. Но раз уж я пишу эту книгу, то должна направлять в правильное русло, в том числе – помогать быстрее дойти до принятия болезни тем, кому это необходимо. Чтобы они не застряли где-нибудь на этапе знахарей и шарлатанов, которые из корыстных или еще каких-либо убеждений будут обещать им «слезть» с гормонов, инсулина, таблеток, почистить печень/карму или еще какую-нибудь ересь, несущую потенциальную опасность для жизни.
Так вот, дорогие мои, про сахарный диабет: СД любого типа (кроме гестационного) нельзя вылечить. С СД 2 можно добиться стойкой ремиссии, например, после бариатрии, но снять диагноз нельзя.
При СД 1-го типа «вернуть» погибшие β-клетки к жизни невозможно. Когда СД 1-го типа возникает, они погибли уже на 80 %. Поэтому своего инсулина почти нет. И не предвидится.
Раньше, до 1921 г., это заболевание было смертельным. С появлением первых препаратов инсулина (сначала из поджелудочной железы животных) врачи стали способны спасать жизнь таким больным.
Теперь, когда у нас есть не просто человеческий инсулин, но и его аналоги с измененной фармакодинамикой (ультракороткого, длительного, сверхдлительного действия), есть средства непрерывного введения инсулина (помпы), мы не просто спасаем жизнь человеку с СД 1, мы пытаемся сделать ее максимально комфортной. Поэтому инсулин – это не наказание, не «конец», это спасение! Я понимаю, что это сложно, но это нужно принять. Нужно взглянуть на ситуацию трезво, изучить ее, обучиться методам самоконтроля, инсулинотерапии и научиться жить со своим диагнозом, оставаясь полноценным, активным и здоровым человеком. Я стараюсь больше не использовать термин «больной» в отношении своих пациентов.
