Активная форма, готовая к участию в обмене веществ, называется D-гормоном, ее формула 1,25(ОН)2D3, и именно она является результатом гидроксилирования нативного витамина нашими внутренними органами (печень, почки).
Так вот аквадетрим, вигантол, ультра-D как раз содержат обычный нативный витамин. А активные метаболиты и аналоги витамина D – это лекарственные средства, в той или иной степени обладающие свойствами уже переработанного нативного витамина, то есть свойствами D-гормона, и не требующие многоступенчатых превращений в организме. Среди них выделяют:
• альфакальцидол – до активной формы он должен будет пройти всего одну стадию гидроксилирования в печени;
• кальцитриол – не требует дополнительной активации, по сути, уже является D-гормоном (1,25(ОН)2D3);
• парикальцитол – избирательно увеличивает отклик рецепторов витамина D. Он обладает плейотропными внекостными эффектами D-гормона, но не участвует в активации рецепторов витамина D в кишечнике, поэтому снижает риск чрезмерного повышения уровня кальция и фосфора в крови пациента.
Активные метаболиты очень эффективно снижают уровень паратгормона при вторичном гиперпаратиреозе. Однако нужно понимать, что эти препараты легко передозировать, они имеют совершенно определенные показания и должны приниматься строго под контролем анализов крови (и при необходимости – мочи) на кальций и фосфор. Употребил чуть больше, чем нужно, – получил гиперкальциемию и гиперфосфатемию со всеми вытекающими.
Контролировать витамин D (25(ОН) D в крови у человека, который принимает только активные метаболиты, не нужно, это не имеет смысла. В контроле нуждаются кальций крови, фосфор и паратгормон.
Активные метаболиты и аналоги витамина D – это лекарства и их нельзя принимать по собственному желанию. По собственному желанию принимаем только нативный витамин D – причем без контроля анализов – в дозе не более 4000 МЕ в день.
Показания для назначения активных метаболитов витамина D
1. Гипопаратиреоз – заболевание, связанное с нехваткой паратгормона, недостаточный синтез или низкое качество работы паратгормона, необходимого для перевода нативного витамина D в активный D-гормон. Кальций в крови при этом сильно снижается, развивается гипокальциемия.
Основная причина гипопаратиреоза – повреждение паращитовидных желез вследствие операции на щитовидной железе. Гораздо реже это заболевание носит аутоиммунный характер, обычно в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 1-го типа.
Гипопаратиреоз сопровождается очень неприятными симптомами и может приводить к ряду опасных осложнений (сердечно-сосудистые катастрофы, нефрокальциноз, почечная недостаточность, нарушение микроархитектоники костной ткани, неврологические проблемы и т. д.). Так что если вам показана радикальная терапия по поводу болезни Грейвса или узлового зоба (например, токсического), выбирайте опытного хирурга или, по возможности, радиойодтерапию вместо операции.
Концентрация кальция и паратгормона в крови может снижаться и по причине дефицита магния. Обычно мы говорим, что магний – элемент внутриклеточный и его плазменная концентрация не отражает имеющийся дефицит в организме, но при ощутимой гипокальциемии необходимо проверить магний именно в крови.
Хронический гипопаратиреоз у нас традиционно лечат препаратами кальция и активными метаболитами витамина D. Терапия эта сложная, с тщательным подбором дозировок, регулярным динамическим контролем показателей фосфорно-кальциевого обмена в крови и моче. Велики риски передозировки или, наоборот, недостаточной коррекции. В последние годы появился некий «просвет» в этом направлении, разработан препарат рекомбинантного паратгормона, одобренный для лечения хронического гипопаратиреоза (рчПТГ 1–84). В исследованиях показана эффективность и безопасность данного препарата, который позволял значимо снизить потребность в препаратах кальция и активных метаболитах витамина D, улучшить компенсацию гипокальциемии, метаболизм костной ткани и качество жизни пациентов.
2. Хроническая болезнь почек на продвинутых стадиях – 4-й или 5-й (т. е. СКФ<30 или на диализе), когда почки не могут активизировать витамин D.
Если раньше при снижении почечной функции назначались активные метаболиты D практически всем и сразу, то теперь тактика немного изменилась. По последним рекомендациям дефицит витамина D у пациентов с ХБП восполняется нативным витамином D, а активные метаболиты назначаются при необходимости, когда по-другому с гипокальциемией/вторичным гиперпаратиреозом не справиться. Опять же, разрабатывать терапию надо аккуратно, так как эти препараты повышают фосфор в крови, а при ХБП он и так имеет тенденцию к повышению.
Cколько витамина D нужно?
Профилактика дeфицита витамина D
Конечно, в идеале сначала сдать кровь на уровень витамина D, а уж потом пойти ко врачу за определенным препаратом и дозировкой. Но есть некоторые общие стандарты и профилактические дозы витамина D (холекальциферола).
• Дети от 1 до 12 месяцев: 1000 МЕ/сут (на ГВ, ИВ, смешанном вскармливании вне зависимости от времени года).
• Дети от 1 до 3 лет: 1500 МЕ/сут.
• Дети от 3 до 18 лет: 1000 МЕ/сут.
• Взрослые от 18 до 50 лет: не менее 600–800 МЕ/сут (менее четко звучит рекомендация по приему 1500–2000 МЕ/сут для поддержания уровня 25(OH)D в крови от 30 нг/мл и выше).
• Взрослые старше 50 лет: не менее 800–1000 МЕ/сут.
• Беременные: 800–2000 МЕ/сут.
• Кормящие: 800–1200 МЕ/сут.
При выборе конкретного препарата витамина D обращайте внимание не на то, как он называется (торговое название, фирма), а на то, какое в нем действующее вещество и какая доза. Для восполнения дефицита витамина D главное, чтобы он был назначен в адекватной форме и количестве.
Где купить:
1. Продаются у нас в аптеках: капли аквадетрим (водный раствор), вигантол (масляный раствор). Там около 500 МЕ в 1 капле. Ультра D, детримакс – 1000 МЕ. Все это вполне нормальные препараты. Если у вас и ваших детей нет на них аллергии, принимайте на здоровье.
2. Продаются в Европе и широко распространяется в РФ различными интернет-сервисами: таблетки Vigantol, 500 или 1000 МЕ в 1 таб., жидкие препараты для приема внутрь или внутримышечного введения, например Dibase, до 300 000 МЕ в 1 ампуле.
3. Заказывается в Интернете: множество вариантов как в капсулах, так и в каплях. Вам нужен препарат D3 (Cholecalciferol), при этом наши МЕ (Международные Единицы) = их I.U. (International Units).
Для справки: 1 мг холекальциферола = 40 МЕ (I.U.)
Несколько примеров препаратов по фирмам-производителям:
• Now foods: капсулы по 400, 1000, 2000, 5000, 10000 МЕ, капли по 1000 МЕ в капле, 400 МЕ в 4 каплях;
• Solgar: капсулы по 1000, 5000, 10000 МЕ;
• Doctor’s Best: капсулы по 1000, 2000, 5000 МЕ;
