Для того чтобы выяснить, есть ли гирсутизм, принято использовать визуальную шкалу Ферримана-Галлвея. Интенсивность роста волос определяют в баллах от 0 до 4 в 9 андрогензависимых зонах:
1) верхняя губа;
2) подбородок;
3) спина;
4) поясница;
5) грудь;
6) верхняя часть живота;
7) нижняя часть живота;
8) плечо;
9) бедро.
Подсчитываем результат:
0 баллов – нет терминальных волос;
1 балл – их минимальное количество;
2 балла – больше, чем минимальное, но меньше, чем у мужчин;
3 балла – как у мужчин с невыраженным ростом волос;
4 балла – оволосение, характерное для мужчин.
На основании подсчета и суммирования баллов вычисляется гормональное число (ГЧ):
• ГЧ менее 6–8 – норма;
• ГЧ 8–12 – пограничное оволосение;
• ГЧ более 12 – гирсутизм.
В последних отечественных рекомендациях по диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников предлагается диагностировать гирсутизм, начиная с ГЧ 8 или даже 6. В последних рекомендациях ESHRE (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии) – с 4–6 с учетом расы (у женщин монголоидной расы гирсутизм может быть установлен при ГЧ от 3 и выше).
Конечно, данная оценка гирсутизма имеет ряд недостатков. Прежде всего, она достаточно субъективна. Во-вторых, женщины в современном мире, как правило, используют различные методы депиляции/эпиляции, что затрудняет диагностику. Кроме того, с моей точки зрения, она все-таки недостаточно учитывает этнические особенности.
И еще, девочки, голени и предплечья не относятся к андрогензависимым зонам, и рост волос на этих участках не имеет клинического значения.
2. Андрогенная алопеция (облысение по мужскому типу) – еще одно состояние, связанное с избытком андрогенов. Классификаций ее много, одной из рекомендованных считается шкала Людвига.
Андрогенетическая алопеция (сейчас ее называют именно так) в большинстве случаев не связана с избытком андрогенов, а скорее является генетически детерминированным заболеванием (возникает в результате мутации генов), такими болезнями занимается трихолог, то есть специалист, изучающий рост и строение волос.
3. Акне – довольно распространенное воспалительное заболевание кожи.
4. Себорейный дерматит – хроническое воспалительное заболевание кожи, связанное с избыточной продукцией секрета сальных желез и размножением грибка на коже. Как и акне, себорейный дерматит лечит врач-дерматолог.
5. Acanthosis nigricans – кожно-слизистое заболевание, при котором появляются бархатистые гиперпигментированные пятна на коже основания шеи, в подмышечных впадинах, на локтях и в паху. Acanthosis nigricans – это маркер инсулинорезистентности и СПКЯ и, напротив, редко встречается при андроген-секретирующих опухолях.
6. Вирилизация: снижение тембра голоса (барифония), маскулинизация фигуры, атрофия молочных желез, клиторомегалия, патологическое усиление либидо. Особенно характерна вирилизация для вирильной и классической форм ВДКН (врожденной дисфункции коры надпочечников) и андроген-продуцирующих опухолях.
Нашли что-то из вышеперечисленного у себя? Не спешите паниковать, дальше я расскажу, что и как нужно обследовать.
Гиперандрогения: какие нужны обследования?
Сначала врач соберет анамнез: опросит, чтобы выяснить, что у вас с менструацией, беременностями, родами, когда появились жалобы, насколько «волосатые» мамы и папа и т. д. Например, если у вас южноевропейское или ближневосточное происхождение, то избыточное оволосение вполне может быть вариантом нормы, а не патологическим гирсутизмом. Волшебной таблетки от этого не существует!
Далее проводится визуальный осмотр, чтобы более или менее объективно оценить проявления избытка андрогенов (это не всегда просто, учитывая современные косметологические технологии). Врач также измерит массу тела, определит ИМТ (индекс массы тела) и окружность вашей талии. Зачем? Как всегда, во многих проблемах может быть виновато ожирение.
Учитывая широкий спектр возможных причин гиперандрогении, приведу приблизительный список обследований пациенток с данной проблемой.
1. Анализ крови на общий тестостерон, ГСПГ, ДГЭА-С, ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, 17-ОН-прогестерон. Данные обследования проводятся на 3–5-й день спонтанного или индуцированного менструального цикла, а при аменорее – в любой день. Строго вне беременности, разумеется.
2. Анализ крови на ТТГ (вне зависимости от дня цикла).
3. УЗИ органов малого таза, в ряде случаев (далеко не всегда!) – КТ надпочечников, МРТ области гипофиза с обязательным контрастированием.
4. Биохимический анализ крови: глюкоза крови, липидограмма, ферменты печени.
5. По показаниям – пероральный глюкозотолерантный тест, анализ крови на инсулин натощак, вычисление индекса инсулинорезистентности НОМА.
6. В ряде случаев – анализы крови на ИРФ-1 (исключение акромегалии), свободный кортизол в сточной моче/вечерней слюне/ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (исключение гиперкортицизма), ингибин-В, антимюллеров гормон (косвенные маркеры СПКЯ – для постановки диагноза необязательны).
В зависимости от конкретной клинической ситуации, список диагностических процедур может варьироваться, однако обследование всегда преследует главную цель: поставить правильный диагноз, в соответствии с которым будет назначено лечение.
Поэтому далее необходимо осветить отдельные заболевания, сопровождающиеся синдромом гиперандрогении.
Наиболее распространенное из них – это синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Вопрос, волнующий многих, так что посвятим ему отдельную главу!
Е. Синдром поликистозных яичников
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это наиболее частая причина гиперандрогении (72–82 %) и ановуляторного бесплодия (до 91 %!). Кроме репродуктивных расстройств и косметических проблем, СПКЯ связан с целым рядом метаболических нарушений: ожирением, инсулинорезистентностью, СД 2-го типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Несмотря на крайне широкое распространение, причины и механизмы развития СПКЯ до сих пор до конца не изучены. В настоящий момент установленной считается взаимосвязь инсулинорезистентности (плохой чувствительности к инсулину), компенсаторного повышения уровня инсулина (гиперинсулинемии) и гиперпродукции тестостерона в клетках стромы и теки (различные соединительно-тканевые структуры) яичников.
Считается, что СПКЯ имеет генетическую предрасположенность, на реализацию которой влияют также факторы внешней среды. Например, один из факторов риска формирования СПКЯ – низкая масса тела при рождении (<3 кг).
