Клинические проявления СПКЯ:
1. Нарушения менструального цикла (олигоменорея – менее 8–9 циклов в год, или аменорея – отсутствие менструации в течение более 6 месяцев). Как правило, первая менструация (менархе) у девушки начинается вовремя, однако по истечении нескольких месяцев/лет цикл удлиняется, становится нерегулярным, периоды олиго/аменореи могут сменяться кровотечениями (реже).
2. Ановуляция (отсутствие овуляции) и первичное ановуляторное бесплодие – очень характерный признак СПКЯ! Ановуляция или редкая овуляция может иметь место даже при регулярном цикле (у 20 % пациенток).
3. Андрогензависимая дермопатия (гирсутизм, акне, алопеция).
4. Избыточная масса тела/ожирение по центральному типу, инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена вплоть до СД 2-го типа.
Совершенно не обязательно, что при СПКЯ будут присутствовать все эти симптомы. Диагностика данного заболевания проводится по следующему принципу.
Критерии СПКЯ:
1. Олиго- или ановуляция – АН (ановуляция).
2. Клиническая (например, гирсутизм) и/или биохимическая (повышение уровня андрогенов в крови) гиперандрогения – ГА (гиперандрогения).
3. Поликистозные изменения яичников по УЗИ – ПКЯ (поликистоз яичников).
Диагноз СПКЯ ставится при наличии 2 из 3 вышеописанных критериев при обязательном исключении заболеваний, имеющих сходные проявления.
Соответственно, выделяют 4 фенотипа (клинических типа) СПКЯ:
1) классический (ГА+АН+ПКЯ);
2) ановуляторный (ГА+АН);
3) овуляторный (ГА+ПКЯ);
4) неандрогенный (АН+ПКЯ).
Очень важно отметить и помнить (особенно практикующему врачу), что СПКЯ является диагнозом исключения, то есть устанавливается только после полного обследования на предмет наличия других причин гиперандрогении и заболеваний со сходной симптоматикой.
Поэтому важно правильно провести обследование, ничего не забыв и при этом не проверять лишнего!
СПКЯ: обследование
При подозрении на СПКЯ используется следующий диагностический алгоритм.
1. Признаки олиго- или ановуляции: продолжительность цикла менее 21 или более 35 дней; при сохранном цикле – уровень прогестерона за 7 дней до предполагаемой менструации ниже 3–4 нг/мл; отсутствие овуляции по данным фолликулометрии. Хроническая овуляторная дисфункция – это отсутствие овуляции в 2 циклах из 3.
2. Диагностика гиперандрогении.
А. Оценка степени гирсутизма по шкале Ферримана-Галвея;
Б. Гормональный анализ крови: общий тестостерон (N/↑), глобулин, связывающий половые гормоны (ГСПГ↓), вычисление индекса свободных андрогенов (↑) или свободный тестостерон методом жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии.
3. Ультразвуковые критерии ПКЯ: предпочтительнее использовать трансвагинальный доступ. При датчике 8 мГц: 20 и более фолликулов диаметром 2–9 мм и/или объем яичника более 10 мл. Исследование проводится на 3–5-й д.м.ц., критериям должен удовлетворять хотя бы один яичник, при наличии доминантного фолликула (более 10 мм) или желтого тела исследование нужно повторить. Данные критерии не должны использоваться у женщин в течение первых 8 лет после менархе, так как «мультифолликулярные» яичники у подростков – явление очень распространенное и далеко не всегда патологическое.
4. Исключение заболеваний со схожей симптоматикой: показания определяет врач! Какие анализы необходимо сдать:
• анализ крови на ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол, ДГЭА-С, 17-ОН-прогестерон – все это на 3–7-й д.м.ц. При аменорее – также на бета-ХГЧ (исключаем беременность);
• анализ крови на ТТГ;
• в ряде случаев – анализы крови на ИРФ-1 (исключение акромегалии), свободный кортизол в суточной моче/вечерней слюне/ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона (исключение гиперкортицизма).
При подозрении на опухолевую природу заболевания назначают УЗИ/КТ надпочечников, малого таза, МРТ области гипофиза с обязательным контрастированием.
5. Диагностика метаболических нарушений, ассоциированных с СПКЯ:
глюкоза крови/ОГТТ/инсулин натощак и индекс НОМА/гликированный гемоглобин/липидограмма.
Показания к проведению перорального глюкозотолерантного теста (ОГТТ) при СПКЯ следующие:
• ИМТ >25 (>23 у азиаток);
• преддиабет (нарушения гликемии натощак/НТГ) или гестационный диабет в анамнезе;
• наследственность по СД 2;
• артериальная гипертензия;
• предгравидарная подготовка, в том числе перед ЭКО;
• этнические группы высокого риска СД (например, афроамериканцы).
СПКЯ: лечение
Меня часто спрашивают, можно ли вылечить СПКЯ. Друзья, это довольно сложный вопрос. Начнем с того, что СПКЯ (если диагноз поставлен верно!) – это хроническое заболевание, как, например, гипертония или гипотиреоз. И лечение его, соответственно, длительное. Кроме того, как и многие «метаболические» нарушения (диабет, ожирение и др.), СПКЯ – это постоянная работа над собой, это, если позволите, образ жизни.
Почему так? Да потому, что зачастую изменение привычек, питания, снижение и удержание массы тела, повышение физической активности дают более значимые и стойкие результаты, чем любые лекарственные средства и добавки, назначаемые врачом, помогают восстановить цикл, улучшить состояние кожи, забеременеть, а также не заболеть диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Прежде всего для того чтобы понять, как лечить, нужно разобраться, для чего вы лечитесь, чего желаете достичь. Целями лечения СПКЯ могут быть:
1. Восстановление овуляции и фертильности.
2. Устранение проявлений андрогензависимой дермопатии: гирсутизма, акне, себореи.
3. Нормализация массы тела и коррекции метаболических нарушений (инсулинорезистентности, нарушений углеводного обмена, дислипидемии, жирового гепатоза и др.).
4. Профилактика поздних осложнений СПКЯ (СД 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний).
Важно отметить, что терапевтическая тактика в каждом конкретном случае выбирается индивидуально и зависит от:
• доминирующей клинической проблемы;
• репродуктивных планов;
• риска осложнений СПКЯ.
То есть, например, одной пациентке будут рекомендованы мероприятия, направленные на снижение массы тела и назначены КОКи + / – антиандрогены, а другой, в первую очередь заинтересованной в наступлении беременности, после определенной подготовки, обязательно включающей нормализацию массы тела и коррекцию метаболических нарушений, будет проведена стимуляция овуляции.
