Во-первых, здоровая щитовидная железа производит и Т4, и Т3 примерно в соотношении 14:1. В сутки из щитовидной железы выделяется примерно 6,5 мкг Т3, еще 26,5 мкг синтезируется на периферии из Т4 под действием фермента (де-йодиназы). Недостаток Т3, который связан с отсутствием его синтеза и/или снижением активности дейодиназы 2-го типа (например, при особом виде мутации ее гена) может вести к сохранению симптомов гипотиреоза на фоне монотерапии Т4. Кроме того, в последние годы все большее внимание уделяется следующим показателям: неактивному реверсивному Т3, кишечным метаболитам Т4 (3-йодтиронамин), а также метаболитам тиреоидных гормонов в моче – изменение их концентраций также может изменять тиреоидный статус больного и ухудшать его самочувствие, однако диагностика всего этого (кроме реверсивного Т3) нам пока не очень доступна.
Часто мне задают вопрос: всем ли нужна комбитерапия гипотиреоза? Я (и большинство экспертов в этой области) считаю, что нет. Потенциальными кандидатами являются следующие группы:
• синдром OTAST;
• гипотиреоз после тиреоидэктомии (не всегда);
• низкий Т3 на фоне монотерапии L-Т4 (большой вопрос, так как анализ на Т3, особенно свободный, не очень информативен и исследования этой группе пациентов не проводились).
Комбитерапия сопряжена с рядом проблем.
1. Т3 действует коротко. Поэтому через 2,5 часа после приема препарата Т3 его уровень в крови значительно повышается, а потом быстро снижается. Теоретически нам бы хотелось создать постоянную, стабильную концентрацию Т3 в крови, но для этого нужно либо принимать маленькие дозы Т3 3–4 раза в день (что очень неудобно, учитывая пожизненность терапии) либо использовать формы Т3 с замедленным высвобождением, которых в настоящее время просто нет.
2. Непонятно, какой параметр в крови нужно контролировать, проводя комбитерапию. Чем дальше, тем яснее, что ТТГ в данном случае будет недостаточно (ТТГ на фоне комбитерапии сильно варьирует в течение дня, в зависимости от времени приема тиреоидных гормонов, кроме того, сам ТТГ все же больше регулируется уровнем Т4, а не Т3. Предлагается использовать соотношение свТ4/свТ3 в крови, а также ориентироваться на самочувствие пациента. Но, на мой взгляд, если мы ориентируемся в лечении на самочувствие, а не на анализы, значит, мы вообще ничего не понимаем.
3. Использование в качестве заместительной терапии гипотиреоза сухих экстрактов щитовидных желез животных представляется не физиологичным, поскольку соотношение Т4:Т3 у животных составляет примерно 4:1, то есть гораздо меньше, чем у человека.
При переводе пациента с монотерапии Т4 на комбитерапию Т4+Т3 следует учитывать, что активность Т3 примерно в 3 раза больше, чем Т4, например, 25 мкг Т3 соответствует примерно 75 мкг Т4.
На данный момент неизвестны какие-либо преимущества комбитерапии в отношении здоровья и физиологических функций и параметров. Справедливости ради нужно сказать, что и исследований по комбитерапии мало (около 13), они недостаточно крупные и длительные, чтобы с точностью выяснить все ее преимущества и риски. Так что пока практических вопросов остается достаточно много.
Есть, конечно, перспективы: в настоящее время ведутся работы по созданию настоящих фолликулов щитовидной железы, выращенных из стволовых клеток. Если эти эксперименты увенчаются успехом, то можно будет лечить гипотиреоз не гормонами, а подсадить человеку здоровые, управляемые фолликулы щитовидной железы и навсегда избавить его от этого заболевания. Здорово, правда? Но это все в очень долгосрочной перспективе.
С. FAQ про тироксин: когда показан, как принимать
Основные вопросы, касающиеся приема препаратов тироксина:
1. Тироксин (L-тироксин, эутирокс, баготирокс) необходимо принимать ежедневно утром натощак за 30–40 минут до еды, запивая водой. Между приемом препарата и вашим завтраком может быть больший промежуток времени, но не меньший. Делить таблетку крайне нежелательно (и нет необходимости, в настоящее время эутирокс, например, выпускается в 9 дозировках!).
2. Если вы забыли принять тироксин утром, не нужно увеличивать дозировку на следующий день, продолжайте принимать его в обычном режиме. Однако необходимо по возможности избегать таких ситуаций.
3. Дозу тироксина подбирают таким образом, чтобы нормализовать уровень ТТГ (0,4–4,0 мЕД/л вне беременности). ТТГ контролируется через 2–3 месяца после первого назначения тироксина или изменения его дозы/смены производителя тироксина, впоследствии – ежегодно. Изменение дозы тироксина в зависимости от времени года неприемлемо.
4. Контролировать уровни св. Т4, св. Т3, а также антитиреоидных антител на фоне приема тироксина не нужно.
5. Ориентировочная необходимая доза тироксина назначается сразу полностью, за исключением очень пожилых пациентов с серьезной сердечной патологией, для которых может быть применена схема постепенной титрации (увеличения) дозы. Потребность в гормонах щитовидной железы индивидуальна, однако в среднем полная заместительная доза тироксина (то есть в условиях отсутствия или полного «выключения» собственной щитовидной железы) составляет около 1,6 мкг/кг массы тела (для беременных – 2,3 мкг/кг).
6. При правильном подборе дозы препараты тироксина не имеют побочных эффектов, т. к. они идентичны собственному гормону щитовидной железы. С другой стороны, если у вас на фоне приема тироксина в течение нескольких недель – месяцев сохраняются симптомы гипотиреоза или, наоборот, появились признаки тиреотоксикоза – это повод сдать анализ крови на ТТГ; возможно, вам необходима коррекция дозы препарата.
Мой директ в Instagram завален вопросами и просьбами, как «слезть с тироксина». Ребята, я не могу ответить на эти вопросы, более того, уверена, что в большинстве случаев, если доктор назначает тироксин, значит, это нужно.
Я не против тироксина, я безмерно люблю и уважаю его и назначаю его довольно часто! Чтобы вам было понятнее, «кому и когда», попробую перечислить показания к его применению.
Первое назначение: гипотиреоз, т. е. снижение функции щитовидной железы или ее отсутствие. Если щитовидная железа удалена по каким-либо показаниям, кроме дифференцированного рака, тироксин назначается сразу, в физиологической дозе (1,5–1,8 мкг/кг), пожизненно! Это аксиома.
Если тиреоидэктомия проведена по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, то достаточно часто тироксин назначается в большой (супрессивной) дозе. В таком случае целевой уровень ТТГ может составлять 0,1–0,5 и даже ниже. Степень и длительность супрессии устанавливается строго индивидуально на основании определения рисков рецидива болезни. Если у человека имеется манифестный гипотиреоз, то есть ТТГ более 10, а свободный Т4 снижен, тироксин ему тоже назначается, даже если мы точно не понимаем, почему щитовидная железа не хочет работать. Далее уместный вопрос: это навсегда? Чаще всего, к сожалению, да, потому что самая распространенная причина гипотиреоза – АИТ, который мы, как ни прискорбно, лечить не умеем. Но бывают и счастливые исключения.
