Диагностический поиск при головокружении
Во всех случаях уточнение причины головокружения имеет колоссальное значение. Тщательное изучение жалоб, анамнеза, полный, а при необходимости и повторный осмотр пациента остаются основой стартовой диагностики больного с головокружением.
Для диагностики головокружения в первую очередь необходимо подтвердить сам факт этого симптома, так как пациенты нередко вкладывают в понятие «головокружение» иной смысл (головная боль, нарушение четкости зрения и др.). Если больной предъявляет жалобу на головокружение, то для дифференциальной диагностики не следует подсказывать ему тот или иной термин. Необходимо попросить пациента подробно описать свои ощущения, чтобы отнести их к одному из основных вариантов головокружения.
При опросе важно уточнить:
✓ подробное описание типичного приступа для определения характера головокружения;
✓ наличие сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, слабость, потеря слуха, шум в ушах, нарушение зрения, речи, глотания, паралич конечностей и др.);
✓ условия возникновения;
✓ частота, продолжительность, внезапность, постепенность;
✓ связь с переменой положения тела.
Оценка жалоб пациента с головокружением
Для выявления полисистемности, характерной для психогенного головокружения, необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств. Следует выяснить наличие или отсутствие соматических вегетативных симптомов, сопутствующих тревожно-депрессивным состояниям:
✓ сердцебиение;
✓ приливы жара или холода;
✓ потливость, холодные или влажные ладони;
✓ ощущение «кома» в горле;
✓ чувство нехватки воздуха;
✓ боли в груди;
✓ тошнота, диарея, боли в животе;
✓ сухость во рту;
✓ головокружение, предобморочное состояние;
✓ тремор, мышечные подергивания, вздрагивания;
✓ напряжение и боль в мышцах;
✓ учащенное мочеиспускание, импотенция;
✓ снижение либидо, импотенция.
Сбор анамнеза
Тщательный сбор анамнеза имеет первостепенное значение.
При сборе анамнеза необходимо оценить предрасполагающие факторы:
✓ травмы головы или шеи:
• головокружение и глухота после травмы головы могут быть результатом разрыва мембраны одного из окон внутреннего уха с вытеканием перилимфы;
• посттравматическое головокружение может быть вызвано повреждением статолитов с позиционным нистагмом пароксизмального типа;
• «хлыстовая травма» шеи при автомобильных авариях.
Анамнез перенесенных заболеваний:
✓ недавно перенесенные инфекции (возможен лабиринтит, вестибулярный нейронит);
✓ наличие сердечно-сосудистой и неврологической патологии;
✓ заболевания уха (наружного, среднего, внутреннего) — выделения свидетельствуют о хроническом гнойном среднем отите или о наличии холестеатомы;
✓ заболевания глаз (острота зрения, использование новых очков или линз);
✓ болезни крови, сахарный диабет и др. Особое внимание следует обратить на осложнения, возникающие при неадекватном лечении сахарного диабета, которые часто сопровождаются головокружением и являются непосредственной причиной смерти этих пациентов.
✓ сопутствующую медикаментозную терапию (исключить медикаментозный генез головокружения);
✓ употребление алкоголя или наркотиков;
✓ пищевые продукты (исключить отравление грибами, ботулизм). Головокружение от переутомления, напряжения, инфекции и других заболеваний связано с метаболическими расстройствами, к которым чувствительны вестибулярные нейроны.
Особое внимание следует уделить детальному опросу для выяснения хронологической последовательности развития симптоматики. Обращают внимание на длительность, характер (постоянный или периодический), постепенность или внезапность развития симптомов, а также на наличие или отсутствие прогрессирования.
У больного выясняют, какие факторы ухудшают или улучшают его состояние, включая изменения положения тела, физическую активность и др. Известно, что все виды головокружения, связанные с вестибулярными нарушениями, будь то повреждение лабиринта или связей восьмого нерва в области задней черепной ямки, усиливаются при изменении положения головы. С другой стороны, головокружение, связанное с эпилепсией, не зависит от движений головы.
Необходимо собрать семейный и социальный анамнез. Выясняют, была ли когда-нибудь у больного или его родственников мигрень, так как наличие в анамнезе лабиринтного головокружения, головных болей, метаморфопсии указывает на сосудистые спазмы, в том числе и артерий, кровоснабжающих лабиринты.
Для диагностики панической атаки характерно наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов — не менее 4 из 13, среди которых одним из наиболее частых является головокружение. Головокружение в картине панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин, со слов больных, «среди ясного неба». Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.
Сочетание головокружения с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства и др.) дает возможность предположить фобическое постуральное головокружение (неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды).
Появление головокружения, нарушения походки, удушья, болей в сердце, тахикардии, тошноты и др. при удалении от дома, особенно в транспорте, в метро, при отсутствии данных симптомов в домашней обстановке, в медицинском учреждении при отрицательных пробах на равновесие характерны для агорафобии.
