Социальный статус пациента в настоящее время приобретает значение одного из ведущих диагностических критериев. Кроме того, в некоторых спорных случаях именно правильная оценка социального статуса позволяет произвести корректную дифференциальную диагностику. Речь идет прежде всего о социально-неблагополучных слоях населения (лица БОМЖ, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами). Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии, а именно: условия быта, образование, наличие или отсутствие рабочего места и прочее, не говоря уже об объективных клинических признаках хронической алкогольной поливисцеропатии, которая в настоящее время приобретает статус самостоятельной нозологии. Следует помнить, что головокружение и атаксические расстройства различной степени выраженности могут быть одним из проявлений алкогольной полинейропатии и энцефалопатии. Таким образом, расспрос больного относительно начала болезни, ее течения, возможных причинах и сопутствующих симптомах является одним из самых главных ключей к постановке правильного диагноза.
Физикальное обследование пациента должно быть полным и включать осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
Важность осмотра пациента определена в высказываниях великих клиницистов прошлого.
Мы считаем нужным подчеркнуть важность исследования при помощи невооруженных органов чувств, т. к., с одной стороны, подобное исследование доступно при любой обстановке (участковой, военной, домашней), а с другой стороны, упустить из виду те изменения, которые могут быть установлены этим методом, зачастую значит не распознать болезнь.
А. Ф. Билибин (1950)
Главные правила пропедевтики внутренних болезней: больной должен быть осмотрен в теплом помещении, при естественном освещении, последовательно и полностью (без одежды). Особенно тщательно следует обследовать больного при подозрении на психогенное головокружение, чтобы убедиться в отсутствии соматических заболеваний, которые могут вызывать или усугублять имеющиеся жалобы.
Осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет, когда при первом взгляде нужно обратить внимание на походку, конституцию, цвет кожи. Так, кахексия у больного с головокружением может свидетельствовать о злокачественных новообразованиях, туберкулезе, ВИЧ-инфекции. У пациентов с ожирением можно предположить наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета и дислипидемии.
Важную информацию приносит наблюдение за походкой. При острой односторонней вестибулярной дисфункции больной при ходьбе будет отклоняться в сторону поражения, но уже через несколько дней или недель равновесие восстанавливается. При двустороннем поражении вестибулярного аппарата неустойчивость становится постоянной, она особенно заметна при закрывании глаз и тандемной ходьбе. Походка с широко расставленными ногами позволяет предположить мозжечковую атаксию, что, в свою очередь, дает возможность сразу же отличить эту походку от более мягких нарушений ходьбы при вестибулярной атаксии. Гемипарезы, дизартрия, нарушение сознания характерны для ОНМК, когнитивные нарушения — ХНМК.
Бледность кожи может свидетельствовать об острой или хронической анемии, стенозе устья аорты, покраснение лица — полицитемии. Внимательный осмотр кожи поможет выявить следы инъекций и инфильтраты. Гипопротеинемические отеки возникают при нагноительных, онкологических заболеваниях и сепсисе.
Для диагностики артериальной гипертензии обязательно измерение АД, в том числе на обеих руках. Если головокружение возникает сразу же после перехода в вертикальное положение или постепенно после нескольких минут стояния, то нужно провести ортостатическую пробу, что помогает в диагностике ортостатических расстройств. Постуральная (ортостатическая) гипотензия считается установленной, если при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение систолическое АД падает на 30 и более мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст).
Заподозрить вертеброгенное головокружение возможно при ограничении объема движений в шейном отделе позвоночника (особенно поворотов и наклонов головы) и появлении боли при резком сгибании или разгибании шеи с иррадиацией в затылочную область головы и верхние конечности.
Определение пульса и ЧСС помогает выявить различные нарушения ритма (бради- и тахиаритмии). Фибрилляция предсердий — фактор риска ТИА и ишемического инсульта. Диагностировать субклавиовертебральный синдром при стенозе подключичной артерии помогает выявление бледности и похолодания руки, ослабление пульса на лучевой артерии, снижение артериального давления и определение шума в подключичной области на стороне поражения.
Большое значение имеет аускультация сердца — неотъемлемая часть диагностики клапанных пороков, аневризмы аорты. Наличие грубого систолического шума на аорте, распространяющегося на сонные артерии, и «кошачье мурлыканье» помогут диагностировать аортальный стеноз, часто сопровождаемый головокружением и синкопальными состояниями.
Аускультация сосудов шеи позволяет без дорогостоящей аппаратуры выявить шум над сонными артериями, что способствует диагностике стеноза сонных артерий.
Определенное диагностическое значение для выявления причины головокружений и обмороков имеет проба Даньини-Ашнера (глазосердечный рефлекс), указывающая на активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. У больного, лежащего на спине с закрытыми глазами, определяют пульс до и через 10 секунд после надавливания на глазные яблоки, не прекращая его. Замедление пульса более чем на 10–12 ударов в минуту указывает на повышенную реактивность блуждающего нерва, что часто бывает у больных с вазомоторными обмороками.
Для определения дальнейшей маршрутизации больного необходимо провести исследование слуха. Самым простым и доступным методом является исследование слуха шепотной речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудовании. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.
Для исследования слуха шепотной речью рекомендуется использовать две группы слов. Первая группа — низкие (басовые) звуки (слова, в состав которых входят гласные у, о, а из согласных — м, н, р, в. Например, слова, предложенные В. И. Воячеком: вон, вор, вру, врун, лор, мну, но, ну, он, ром, ворон, руно, умно. Вторая группа включает слова с высокой частотной характеристикой, содержащие шипящие и свистящие согласные, а также гласные звуки а, и, э. Например, сжечь, час, щи, чашка, чай, чижик, заяц, шерсть.
Слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6–7 метров. Восприятие шепота на расстоянии меньше 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха.
Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно. Исследуемое ухо обращено к врачу, противоположное заглушается пальцем (желательно смоченным водой) или влажным комком ваты. Больной не должен видеть губы врача, который становится на расстоянии 6 метров от исследуемого и произносит нужное слово шепотом на остаточном воздухе после выдоха.
