Обычную пробу Ромберга можно усложнить расположением стоп на одной линии одной вслед за другой и скрещением рук пациента на груди (сенсибилизированная (тандемная) проба Ромберга). Здоровый человек может стоять в этой позе около 30 с, а больной с вестибулярными расстройствами редко вообще может удержаться.
Проба Унтерберга (Фукуды) — пациент стоит с закрытыми глазами и вытягивает руки вперед, держа их горизонтально. Затем он ходит на одном месте в течение одной минуты, поднимая колени вверх насколько возможно. Если имеется вестибулярное поражение, пациент вращается вокруг своей оси. В другом варианте в той же позиции обследуемому предлагают сделать 20 шагов. При односторонней периферической вестибулярной дисфункции больной постепенно поворачивается в сторону пораженного лабиринта. Проба положительна при повороте в сторону не менее 45°.
Проба Бабинского-Вейля — пациент с закрытыми глазами делает несколько раз пять шагов вперед и пять шагов назад в течение 30 секунд. Если имеется одностороннее вестибулярное поражение, маршрут пациента будет иметь форму звезды.
Указательная проба Барани (пальце-пальцевая) — пациент, сидя на стуле перед врачом, должен попасть указательным пальцем в расположенную перед ним дистальную фалангу указательного пальца врача. Пробу проводят несколько раз с открытыми и закрытыми глазами. Если функция лабиринта нарушена, происходит промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Если имеется отклонение только одной руки или отклонение рук в разные стороны, то это говорит о поражении мозжечка.
В пальценосовой пробе при поражении лабиринта наблюдается промахивание в сторону медленного компонента нистагма, при поражении мозжечка больной промахивается одной рукой в сторону поражения.
В тех случаях, когда нарушение равновесия имеет истерический характер, в позе Ромберга пациент начинает падать назад «как оловянный солдатик», но всегда вовремя восстанавливает равновесие.
Существуют и другие провокационные пробы, облегчающие определение характера головокружения.
Фланговая походка. Тест фланговой походки заключается в том, что больной, стоя лицом к врачу с закрытыми глазами, совершает боковые перемещения сначала в одну сторону, затем другую. При заболеваниях вестибулярного аппарата фланговая походка хорошо выполнима, а при поражении мозжечка (абсцесс, опухоль и т. д.) характерно затруднение или невозможность передвижения в пораженную сторону.
Проба с походкой по прямой: испытуемому предлагается ходить с закрытыми глазами. При периферическом головокружении больной отклоняется в сторону менее активного лабиринта, при мозжечковой атаксии отклонения хаотичны («походка пьяного»).
Проба с гипервентиляцией. Пациенту предлагают глубоко и часто дышать в течение 30 сек (или сделать 30 глубоких и частых вдохов). После чего исследуют нистагм в очках Френзеля или при помощи видеонистагмографии. В норме нистагм после гипервентиляционной пробы отсутствует. При одностороннем повреждении вестибулярного анализатора, главным образом на периферическом уровне, после гипервентиляции появляется нистагм, направленный в сторону поражения. Помимо исследования нистагма, при гипервентиляционной пробе обращают внимание на субъективные ощущения больного, а именно возникновение головокружения, характерного для тревожных расстройств, т. е. подтверждающего психогенный характер головокружения. При этом гипервентиляционный нистагм будет отсутствовать.
Для дифференциальной диагностики центрального и периферического головокружения используются проба Хальмаги, тест встряхивания головы и выявление вертикального косоглазия («skew deviation»), не связанного с поражением глазодвигательных нервов или их ядер.
Проба Хальмаги (тест поворота головы — «head impulse test»). Пациента просят смотреть на переносицу врача и резко поворачивают голову влево/вправо. В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад — признак Хальмаги. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении пробы Хальмаги отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию с целью исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.
Проба с энергичным встряхиванием головы (проба «head-shaking»). Голову обследуемого, сидящего напротив врача, энергично поворачивают из стороны в сторону (вокруг вертикальной оси) со скоростью 2 Гц в течение 20 сек. При этом угол отклонения головы от прямого положения должен составлять примерно 30° в каждую сторону. Затем движения резко останавливают и исследуют нистагм.
В норме или при двусторонней вестибулярной дисфункции (например, при двусторонней вестибулопатии) нистагм будет отсутствовать. При одностороннем повреждении периферических или центральных отделов вестибулярного анализатора появится нистагм, направленный в большинстве случаев в здоровую сторону. Например, при невриноме преддверно-улиткового нерва справа проба с энергичным встряхиванием головы выявит нистагм, направленный влево. Продолжительность нистагма колеблется от 2–3 до 30 сек. При центральных повреждениях (например, при поражении мозжечка) после встряхивания головы в горизонтальной плоскости может появиться вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз.
NB! Выявление дополнительного симптома или синдрома позволяет сузить круг предполагаемой патологии.
Значение отдельных лабораторных показателей для дифференциальной диагностики несистемного головокружения
✓ Уровень гемоглобина, гематокрит, MCV:
• снижение гемоглобина — диагностика различных видов анемий, включая острую постгеморрагическую анемию; онкологических и онкогематологических заболеваний;
• повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, замедление СОЭ — полицитемия.
✓ Изменение количества лейкоцитов:
• лейкоцитоз сопровождает практически все бактериальные инфекции с образованием или без образования нагноений. Отсутствие лейкоцитоза при этих болезнях указывает или на легкую форму, или на особенно тяжелое, токсическое течение болезни;
• лейкоцитоз при головокружении при соответствующей клинике может указывать на гнойный менингит;
• лейкоцитоз бывает при многих неинфекционных процессах, например при инфарктах, в том числе головного мозга;
• лейкопения (инфекции).
Биохимический анализ крови:
✓ глюкоза крови (снижение концентрации глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л (3,3 ммоль/л — в периферической крови) — гипогликемия;
✓ липидный спектр (диагностика нарушений липидного обмена) — атеросклеротическое поражение различных артерий.
✓ ТТГ выше 4,0 (мМЕ/л) — гипотиреоз.
