Определение антител к предполагаемым возбудителям и клинический анализ крови помогают подтвердить или опровергнуть наличие инфекционных заболеваний.
Инструментальная диагностика причин головокружения
1. ЭКГ и холтеровское мониторирование (диагностика нарушений ритма: бради- (СССУ, AV-блокады) и тахиаритмии: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синдром WPW, желудочковая тахикардия) и др.
2. Суточное мониторирование АД (диагностика артериальной гипер- и гипотензии, в том числе постуральных расстройств, оценка качества гипотензивной терапии).
3. ЭхоКГ (клапанные пороки сердца, внутрисердечные тромбы, аневризмы, признаки легочной гипертензии — ТЭЛА).
4. УЗДГ МАГ и внутричерепных сосудов проводится при подозрении на сосудистую этиологию заболевания и позволяет получать данные о проходимости артерий, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях.
5. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УС) сосудов шеи выполняется для исключения аномального изменения строения сосудов, их компрессии, изгибов, мальформации, наличия атеросклеротических бляшек, степени стеноза. Можно не только с точностью до 95 % определить степень стеноза, но и одновременно получить информацию о строении атеросклеротической бляшки, ее поверхности и протяженности в сосуде, оценить эмбологенные свойства бляшки.
6. МР-ангиография сосудов головы и шеи — максимально информативный, точный, но дорогостоящий метод, позволяющий получить представление о состоянии магистральных артерий головы, выявить аневризмы внутренних сонных, позвоночных и мозговых артерий, а также оценить их объем. Другой областью применения метода является исследование степени стеноза мозговых артерий и коллатерального кровотока.
NB! Следует иметь в виду, что выявляемые изменения сосудов далеко не всегда являются причиной имеющихся вестибулярных расстройств.
7. Нейровизуализация (КТ и МРТ головного мозга) позволяет выявить область ишемии и гематомы мозга в острой стадии инсульта, проводится для исключения новообразований, демиелинизирующего процесса и других структурных изменений врожденного и приобретенного характера.
8. Рентгенография черепа менее информативна, хотя позволяет выявить переломы костей черепа, расширение внутреннего слухового прохода при невриноме преддверно-улиткового нерва.
9. Рентгенография с функциональными пробами, КТ и МРТ позвоночника выполняются для выявления патологии шейного отдела позвоночника. Следует помнить, что остеохондроз, остеоартроз и спондилез очень часто встречаются в общей популяции, но значительно реже имеют непосредственное отношение к возникновению головокружения.
10. ЭЭГ головного мозга позволяет исключить эпилептическую и пароксизмальную активность в височных отведениях или признаки дисфункции ствола головного мозга.
У больных среднего и пожилого возраста из группы риска опухолевых заболеваний наилучшими методами диагностики являются КТ, МРТ-исследования предполагаемой области локализации новообразования, биопсия (при наличии возможности забора материала) или изотопное сканирование.
Данные методы исследования по разным причинам могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
ВАЖНО ПОМНИТЬ!
Необходимость направления к смежным специалистам и применения визуализирующих методик (КТ, МРТ и др.) следует обосновывать клиническим подозрением на конкретные заболевания, а не просто назначать пациенту исследования по какому-либо списку.
Алгоритм действий терапевта при обследовании больного с головокружением заключается в следующем:
1. Определение характера головокружения (есть иллюзия движения — системное, нет — несистемное), т. к. при системном головокружении может понадобиться консультация невролога, отоларинголога, отоневролога или вестибулолога, при несистемном — продолжение наблюдения у терапевта с применением дополнительных методов диагностики, а в ряде случаев — консультации кардиолога, психоневролога или психиатра (психогенное головокружение) или невролога (при расстройствах равновесия).
2. При системном головокружении необходимо определение уровня поражения вестибулярного анализатора или других структур нервной системы для решения вопроса о необходимости направления больного к смежным специалистам.
Ситуации, требующие консультации невролога:
✓ центральные системные головокружения;
✓ несистемные головокружения в виде нарушения равновесия;
✓ общемозговая симптоматика;
✓ очаговая неврологическая симптоматика: стволовые симптомы (глазодвигательные, бульбарные); мозжечковые нарушения; экстрапирамидные нарушения; пирамидная симптоматика и/или снижение зрения; сенсорная недостаточность; ипсилатеральные тригеминальные невралгии и снижение слуха;
✓ наличие болей и ограничения движений в шее.
При осмотре НЕВРОЛОГА, кроме сбора жалоб и анамнеза, проводится:
✓ определение и выявление характера нистагма (его направленность, связь с положением головы, симметричность и др.);
✓ оценивается состояние ЧМН;
✓ четкость координаторных проб;
✓ определение очагового неврологического дефицита;
✓ патологии мышечного тонуса.
NB! При исследовании черепно-мозговых нервов основное внимание нужно уделить нервам, которые проходят через мостомозжечковый угол — V и VII. Затем изучаются IX, X и XII пары. Функция мозжечка обычно проверяется с помощью пальценосовой пробы.
Функциональная диагностика (транскраниальная УЗДГ и УС прецеребральных и церебральных артерий).
Лучевая диагностика (спондилография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника).
Ситуации, требующие консультации отоларинголога (или отоневролога):
✓ периферические системные головокружения;
✓ головокружения, сопровождаемые снижением слуха.
Обследование оториноларинголога или отоневролога направлено на исключение патологии уха (внутреннего, среднего и наружного), а также исследование вестибулярного анализатора и включает:
✓ сбор жалоб, анамнеза;
✓ отоскопию (осмотр наружного слухового прохода (выявление серных пробок, следов недавней травмы, острых или хронических инфекций), осмотр барабанной перепонки, изучение костной и воздушной проводимости с помощью камертонов — тесты Вебера и Ринне);
