Диуретики до сих пор широко используются в схемах терапии Болезни Меньера во всем мире. В качестве дегидратационной терапии могут быть использованы осмотические диуретики по индивидуально подобранной схеме (маннитол 15 %) под контролем осмолярности крови, а также ацетазоламид (диакарб) в дозировке 250 мг 1–2 раза в сутки курсами по 5 дней. Схема должна быть подобрана индивидуально. Следует иметь в виду, что Кохрановское исследование не выявило достоверных данных за эффективность препаратов этой группы.
При неэффективности консервативного лечения и большой частоте приступов головокружения используют хирургические методы лечения этого заболевания.
Психогенное головокружение
В лечении используется сочетание нелекарственных (психотерапия, вестибулярная и дыхательная гимнастика) и лекарственных методов лечения. Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — СИОЗС; так, например, анксиолитическим действием обладают паксил, феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты — амитриптилин). Также используются бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам, клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно в малых дозах. Выраженную эффективность в отношении головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, имеет атаракс (гидроксизин). В качестве дополнительной терапии используют препарат бетагистин. Обязательным является лечение фоновой соматической и неврологической патологии, которая приводит к ухудшению постуральной и вестибулярной функций (например, лечение сахарного диабета и его осложнений — диабетической полинейропатии).
Вестибулярная мигрень
Лечение вестибулярной мигрени, так же как обычной, складывается из трех направлений: устранение провоцирующих мигрень факторов, купирование приступа и профилактическая терапия. К провоцирующим мигрень факторам относятся: стресс, гипогликемия, некоторые пищевые продукты (выдержанные сыры, шоколад, красное вино, виски, портвейн) и пищевые добавки (глютамат натрия, аспартам), курение, использование пероральных контрацептивов.
Для купирования вестибулярной мигрени используют противомигренозные препараты и вестибулярные супрессанты. Отмечена эффективность препаратов эрготамина и триптанов. Эффективность противомигренозных препаратов для купирования вестибулярной мигрени соответствует их эффективности при обычных приступах мигрени. Некоторые авторы не рекомендуют прием триптанов, потому что они повышают риск ишемического инсульта при базилярной мигрени.
Профилактическая терапия показана при возникновении частых (два и более в месяц) и сильных приступов вестибулярной мигрени. В качестве препаратов выбора используют бета-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), трициклические антидепрессанты (нортриптилин или амитриптилин).
Ведение больного инсультом с головокружением проводится согласно врачебной тактике при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг. В первые 3–6 часов ишемического инсульта возможен тромболизис, при кровоизлиянии в мозжечок — оперативное вмешательство. При выраженном головокружении, тошноте и рвоте можно использовать в течение короткого времени вестибулярные супрессанты. Большое значение имеет ведение больного в специализированном отделении (отделение инсульта), в котором наиболее эффективно предупреждаются соматические осложнения, проводится ранняя реабилитация больного. Большое значение имеет адекватная коррекция артериального давления, профилактика тромбообразования при различных нарушениях сердечного ритма, особенно при фибрилляции предсердий.
Отдельно следует остановиться на группе препаратов, способствующих вестибулярной компенсации: кофеин, амфетамины, АКТГ, танакан.
Средства, стимулирующие центральную нервную систему, например кофеин и амфетамины, действительно ускоряют вестибулярную компенсацию, но в повседневной клинической практике эти стимуляторы не применяются. Ведущим среди лекарственных средств, ускоряющих вестибулярную компенсацию, можно назвать экстракт Гинкго билоба (EGb 761) танакан.
Этот препарат имеет доказанную эффективность: > 400 клинических исследований, многолетний успешный клинический опыт (с 1974 г. во Франции и с 1994 г. в России) и безопасность: > 2 млрд суточных доз получено по всему миру за 40 лет. При этом отмечался низкий процент случаев побочных эффектов (2,45 на 1 млн проданных упаковок препарата).
Танакан обладает широким спектром фармакологической активности. Препарат улучшает мозговое кровообращение и снабжение ткани мозга кислородом и глюкозой, предотвращает агрегацию эритроцитов, ингибирует фактор активации тромбоцитов. Оказывает дозозависимое вазорегулирующее действие, стимулирует выработку эндотелийзависимого расслабляющего фактора, расширяет мелкие артерии, повышает тонус вен, тем самым регулируя кровенаполнение сосудов. Снижает проницаемость сосудистой стенки (противоотечное действие как на уровне головного мозга, так и периферических тканей). Оказывает антитромботическое действие (стабилизирует мембраны тромбоцитов и эритроцитов, влияет на синтез простагландинов, ослабляет действие биологически активных веществ, тромбоцитактивирующего фактора). Препятствует образованию свободных радикалов и перекисному окислению липидов клеточных мембран. Нормализует выделение нейромедиаторов (норэпинефрина, допамина, ацетилхолина) и их способность связываться с рецепторами. Таким образом, препарат не только положительно влияет на мозговое кровообращение, но и улучшает метаболизм нервной ткани и обладает нейропротекторным действием. Положительно влияя на когнитивные функции, танакан оказывает не только прямое, но и косвенное воздействие на результаты вестибулярной реабилитации, так как у пациентов с когнитивными расстройствами выше риск падений, они менее привержены лечению, а также часто имеют сопутствующие заболевания, затрудняющие выполнение программы вестибулярной реабилитации.
Результаты проведенных исследований показали, что оптимальная продолжительность приема экстракта Гинкго билоба EGb 761 (танакана) у пациентов, проходящих вестибулярную реабилитацию по поводу головокружения, должна составлять не менее двух месяцев. Препарат должен назначаться внутрь в суточной дозе 120 мг (40 мг 3 раза в сутки во время еды).
Еще одним лекарственным средством, улучшающим скорость и полноту вестибулярной компенсации, является пирацетам (ноотропил), который представляет собой циклическое производное ГАМК и оказывает целый ряд физиологических воздействий. На нейрональном уровне модулирует нейромедиацию (включая холинергическую и глутаматергическую), обладает нейропротекторными и противосудорожными свойствами, улучшает нейропластичность. На сосудистом уровне пирацетам повышает пластичность эритроцитов, снижая их адгезию к сосудистому эндотелию, тормозит агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию в целом.
