Пациентов регулярно взвешивают. В некоторых клиниках больным сообщают их вес, это делают для укрепления доверия между пациентом и медсестрой. В других клиниках эту информацию от больного скрывают, чтобы ослабить его зацикленность на собственном теле и уменьшить беспокойство, связанное с набором веса.
Структура режима питания ориентирована на то, чтобы помочь пациенту изменить ошибочный подход к питанию. При поступлении в больницу вся ответственность за питание пациента, включая выбор еды и ее количество, возлагается на медсестер. Разговоры о том, что, когда и сколько есть, сводятся к минимуму, и медсестры полностью контролируют пищевое поведение пациента. Многие люди, страдающие расстройствами пищевого поведения считают, что если они могут ограничивать себя в еде вопреки приступам голода, значит, они в состоянии контролировать свою жизнь. А когда они добровольно передают медсестрам ответственность за свое питание, то могут есть, не чувствуя паники из-за потери этого контроля. Они по-прежнему считают, что сохраняют контроль над своей жизнью и своим телом. Постепенно контроль над питанием передается самому пациенту. Это происходит, когда у него начинает восстанавливаться здоровое отношение к пище, и он убеждается: прибавка в весе не ведет к катастрофическим последствиям, которых он так боялся.
Применение этих методов в домашних условиях. Стационарное лечение сосредоточено на создании терапевтического союза между пациентом и медсестрой и восстановлении массы тела. В нем широко используются методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), а контроль над питанием переходит от пациента к медсестрам. Некоторые из этих приемов можно использовать и в домашних условиях. Например, родители часто позволяют детям самим решать, что и сколько есть. Возможно, они делают это, чтобы продемонстрировать уважение к правам ребенка. Но для самих детей такая свобода может стать чрезмерной и пугающей ответственностью. Поэтому, как и в больнице, где медсестры полностью берут питание пациента под свой контроль, родители должны взять на себя ответственность за питание своего ребенка дома. Они должны структурировать режим питания, определить время приема пищи. У ребенка с признаками расстройства пищевого поведения должно быть не больше, а как можно меньше свободы выбора в отношении пищи. Точно так же совместная еда за семейным столом будет способствовать укреплению здоровых привычек в еде, а приглашение на ужин друзей обеспечит важную социальную поддержку и пример со стороны сверстников. Это также поможет нормализации пищевого поведения. Кроме того, такие простые стимулы, как наклейки, деньги, билеты на концерт, одежда или разрешение друзьям остаться на ночь, могут стать веским «аргументом», чтобы убедить ребенка поесть. Ребенок, как и все люди, часто исходит в своем поведении из элементарного расчета выгод и издержек. И если родители сделают здоровое питание «выгоднее» расстройства пищевого поведения, будь то при помощи похвалы, поощрения или прямого «подкупа», то они тем самым смогут вернуть своего ребенка на правильный путь.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Когнитивно-поведенческий метод лечения расстройств пищевого поведения включает в себя два основных компонента. Первый – исправление ошибочных представлений о собственном теле и искаженной самооценки (когнитивный компонент), второй – обучение с помощью положительного подкрепления, похвалы в ответ на поведение пациента (поведенческий компонент). Когнитивно-поведенческая терапия широко используется для лечения нервной булимии и направлена на коррекцию мышления и поведения пациентов. В случае нервной анорексии она применяется реже. Лечение с применением КПТ, как правило, происходит в несколько этапов. Они одинаковы как при групповой, так и при индивидуальной терапии:
Этап 1: Оценка. На этом этапе проводят медицинское обследование и составляют историю болезни. Пациенты с выраженными суицидальными намерениями и физически больные освобождаются от КПТ. Пациенты с крайней степенью истощения – тоже: им терапия может быть назначена после восстановления веса.
Этап 2: Начало когнитивной и поведенческой терапии. На этом этапе терапевт обращается к когнитивным (связанным с сознанием, мышлением) и поведенческим компонентам расстройства пищевого поведения. В когнитивной плоскости терапевт старается донести до пациента такие идеи:
• Следует проследить связь между мыслями и чувствами.
• Терапия – это сотрудничество пациента и терапевта.
• Пациент может следить за процессом лечения как ученый и «ставить» на себе опыты.
• Самоконтроль очень важен.
• Лечение – это обучение и обретение новых навыков.
• Терапевт не собирается «учить жизни» пациента.
• Регулярная обратная связь от пациента к терапевту очень важна.
Когнитивный компонент сосредоточен на том, как убеждения человека движут его поведением.
Для коррекции поведения используют четыре техники:
Разрыв цикла. Терапевт обсуждает с пациентом цикл «переедание – очищение», психологические триггеры, которые провоцируют приступы переедания. А также говорит с ним о важности регулярного и частого приема пищи.
Принципы нормального питания. Обсуждение природы здорового питания, важности регулярности приемов пищи, роли еды в компании, планирования питания и проблемы снижения веса. Обсуждается и то, как при зацикленности на еде важно отвлекаться на другие занятия.
Ведение дневника. Дневник – это способ самомониторинга, который занимает центральное место в КПТ. Пациент записывает в дневнике информацию о съеденной пище, о времени и месте приступов обжорства. Кроме того, он записывает свои мысли, по которым можно отследить настроение пациента и то, что происходит с его чувством контроля.
Домашнее задание. Пациентам дают задания, цель которых – изменить пищевое поведение. «Домашние задания» могут быть такими: стараться есть в компании других людей, съедать чуть больше при каждом приеме пищи, делать перекусы, сократить количество «чисток». Задания проходят в форме эксперимента и помогают пациенту понять, что еда может быть приятной или по крайней мере не такой опасной, как он себе представлял. А это, в свою очередь, поможет изменить уже сложившиеся у него представления о еде. Пациент убеждается: новое пищевое поведение не вызывает никаких «побочных эффектов». Это открытие действует как положительное подкрепление, и вероятность того, что такое поведение будет повторяться в будущем, повышается.
Поведенческий компонент сфокусирован на том, как поведение человека меняет его убеждения и будущее поведение.
Этап 3: Техники когнитивной реструктуризации. В соответствии с когнитивно-поведенческим подходом, центральное место в расстройствах пищевого поведения занимают ошибочные убеждения. Например, такие: «Если я наберу вес, то никому не буду нужен», «Если я не могу придерживаться своей диеты, значит, я полный неудачник» и т. д. Когнитивная реструктуризация меняет «вредные» установки. Во время этого процесса применяют такие приемы:
• Пациенту объясняют, что ошибочные убеждения он выработал неосознанно, принял на веру без критической оценки, и теперь они влияют на его настроение и поведение.
