В Германии главным фактором здоровья стала поддерживаемая государством система здравоохранения, которая была скопирована многими другими странами, а затем, хотя и не сразу, Соединенными Штатами. До окончания Второй мировой войны у нас не было общего медицинского страхования или государственных программ. Даже на сегодняшний день государственные программы не охватывают большинство людей в возрасте до шестидесяти пяти лет и лиц, достаточно обеспеченных, чтобы не подпадать под действие благотворительных программ.
Прежде чем обратиться к нашей нынешней системе, хотелось бы немного сказать о ситуации накануне Второй мировой войны, когда я был моложе. Во-первых, власти, главным образом местные, содержали больницы и обеспечивали свободный доступ к ним для бедных. Кроме того, врачи не взимали плату с бедных. Помню, лучшая больница в моем городе находилась в ведении муниципалитета и в ней взималась плата с тех, кто был в состоянии платить, и лучшие врачи обычно посылали своих пациентов туда. Но и бедных, если у них не было неизлечимого заболевания, также направляли туда же. Если они были инвалидами, то имелась другая система, также поддерживаемая городскими властями, которая обеспечивала их лечение. Так как большинство таких людей были пожилыми, его называли домом престарелых. Я никогда не был внутри, но внешне это здание смотрелось весьма впечатляюще. Несколько подобных объектов существуют до сих пор. Как правило, их работа финансируется в рамках общей системы социального обеспечения.
Во время Второй мировой войны в Соединенных Штатах произошли весьма любопытные изменения. Возвращаясь к предыдущему обсуждению, американское правительство, как и многие другие, частично платило за войну посредством инфляции. Чтобы скрыть тот факт, что правительство пошло на инфляцию, был установлен контроль за ценами, что также распространялось и на заработную плату. Для привлечения большего числа рабочих при острой нехватке рабочей силы большинство работодателей хотело бы увеличить их заработки. Строго говоря, это считалось незаконным, но был предложен обходной путь. В 1930-е годы больницы и медицинское страхование развивались на частном рынке. В сделке с профсоюзами было решено, что работодатели могут купить медицинскую страховку для своих сотрудников, невзирая на контроль над заработной платой. Помимо этого, стоимость страховки не была частью доходов работников, подлежащей налогообложению. Любое частное лицо, пожелавшее приобрести медицинскую страховку самостоятельно, должно было платить подоходный налог со своего совокупного дохода, причем стоимость медицинской страховки не вычиталась из его налогооблагаемого дохода. Уверен, что никто из тех, кто разрабатывал такую схему во время войны, не осознавал, каковы будут долгосрочные последствия.
В любом случае такой налоговый механизм сохранился и после окончания войны. Это означало, что люди, нанятые достаточно крупными предприятиями, чтобы представлять интерес для страховых компаний, которые будут готовы продавать медицинскую страховку для всей группы полностью без медицинского освидетельствования, получали эту страховку, стоимость которой вычиталась из их дохода до уплаты налогов. Самозанятые работники или работники небольших компаний сталкивались с большими проблемами при получении этого вида медицинской страховки. Они могли бы, конечно, получить страховку на индивидуальной основе, но, так как для этого им надо было платить за страховку из дохода после уплаты налогов, это было довольно дорого. Кроме того, различные государственные законодательные органы приняли законопроекты, делавшие невозможным для страховых компаний принимать во внимание состояние здоровья их потенциальных клиентов при эффективном расчете их премий. В результате чего индивидуальная медицинская страховка, приобретенная в частном порядке, стоила весьма дорого, и многие из тех, кто считали, что у них хорошее здоровье, не покупали страховки.
Большинство европейских стран имели поддерживаемые государством программы медицинского страхования, охватывавшие практически всех. Соединенные Штаты сделали некоторые шаги в этом направлении, начав предоставлять медицинское страхование людям старше шестидесяти пяти лет и тем, кто был признан малоимущим. Но довольно большое количество людей не имеет вообще никакой медицинской страховки. Это никоим образом не было запланировано, а стало результатом действия ряда отдельных программ, которые никто не пытался связать воедино.
К тому же существовала еще четвертая программа медицинского страхования. Большинство больниц имели отделения неотложной помощи, и Конгрессом предписывалось, что они должны принимать всех обратившихся за помощью и обеспечивать пациентов всем перечнем лечебных мероприятий до полного выздоровления или перевода в другую больницу с соответствующим лечебным оборудованием. Больнице разрешалось выставлять этим пациентам счет, но получить оплату было трудно, если у больного не было страховки. В итоге стоимость такой госпитализации оплачивается остальными пациентами больницы, которые платят по более высоким счетам. Так как многие из них имеют страховку, это означает, что взносы, уплачиваемые по такой страховке либо самим пациентом, либо его работодателем, оказываются более высокими и, следовательно, частная покупка страховки становится еще менее выгодным делом.
В подобной системе нет никакого порядка, но мы не можем винить в этом Бисмарка. Движение к полному покрытию страховкой, как и в большинстве других развитых стран мира, представляется вероятным в будущем. Таким образом, это одна из областей, где американская система не слишком похожа на другие государства всеобщего благосостояния.
Бьюкенен давным-давно указал на существование некоей политической трудности в этой системе. Когда человек болен, он хочет получить как можно лучшее лечение, которое стоит дорого. Когда же он чувствует себя хорошо, то ему хочется сэкономить за счет правительства. В любой временной отрезок здоровых людей всегда больше, чем тех, кто нуждается в лечении. Голосов за экономию всегда больше, чем за дорогостоящие процедуры. Отсюда почти неизбывная политическая проблема. Длительное время ожидания в очередях вызывает жалобы, как и неадекватное лечение. Институт Фрейзера в Ванкувере публикует ежегодные статистические данные об очередях на лечение серьезных заболеваний в Канаде. Одним из результатов таких публикаций стало сокращение очередей, даже если они все равно длиннее, чем хотелось бы тем, кто нуждается в операциях на сердце. Почти все страны проходят через сменяющие друг друга фазы беспокойства о неадекватном лечении и о ненужных затратах. Следует отметить, что частные страховые компании столкнутся с теми же проблемами, и нет никаких оснований полагать, что они справятся с этим лучше. Это характерно для медицинского лечения по страховке.
Медицинское лечение в равной мере идеально подходит для страхования и не поддается ему. Частота заболеваний для общества в целом рассчитывается актуарно и, таким образом, подходит для страхования. К сожалению, существует то, что страховые компании называют «риском недобросовестного поведения». В медицинских областях это носит эндемический характер. Выше мы обсуждали это, говоря о желании больных получать как можно больше эффективного лечения. Повторюсь, это проблема, присущая медицинскому страхованию как таковому, независимо от того, предоставляется ли оно государством или частным образом. Тем не менее об этом говорят чаще, и это вызывает более широкий протест, когда мы имеем дело с государственной, а не с частной программой.
