Что такое инсульт?
Под инсультом понимают острое нарушение кровообращения мозга. Его подразделяют на два основных типа: инфаркт мозга и кровоизлияние в мозг. От 80 до 90 % инсультов приходятся на инфаркт мозга. Остальные — кровоизлияние в мозг. При инфаркте головного мозга в одной из артерий возникает тромб — в результате питаемые ею клетки не получают кровь. В отличие от большинства клеток тела клетки головного мозга очень плохо переносят недостаток кровообращения. Уже через несколько минут они начинают погибать, и последствия становятся необратимыми — происходит инфаркт мозга. Иногда, правда, тромб рассасывается сам по себе, кровоснабжение нормализуется и симптомы быстро проходят. Это называется транзиторная ишемическая атака. К симптомам важно относиться серьезно и по возможности быстро устранять причину. Зачастую они являются предвестниками инсульта.
При кровоизлиянии в мозг, напротив, внезапно лопаются артерии. В результате кровь вытекает в мозговую ткань. К этому мозговые клетки тоже плохо приспособлены — те, которые оказываются в зоне кровотечения, погибают. Риск инфаркта головного мозга и кровоизлияния в мозг повышается по схожим причинам. Высокое давление, курение, лишний вес, недостаток физической активности, возраст и диабет — самые распространенные из них. На многие причины влияет и образ жизни людей. Параллельно со снижением общего количества инфарктов миокарда уменьшается и число инфарктов головного мозга. Парадокс, но в ближайшие годы Норвегию ожидает рост количества инфарктов головного мозга, так как население страны стареет, а возраст является одним из важнейших факторов риска.
Есть два типа инсультов. Оба приводят к гибели клеток мозга в определенной зоне. На верхнем левом изображении показан перекрывающий артерию тромб. В результате та часть мозга, которую питает эта артерия, остается без кровоснабжения. Это приводит к инфаркту головного мозга (изображение вверху справа). Внизу слева изображена лопнувшая артерия, вызвавшая кровоизлияние в мозг. Оно приводит к гибели мозговых клеток в зоне кровоизлияния.
Симптомы инсульта, соответственно, вызваны гибелью клеток в результате инфаркта мозга или кровоизлияния в мозг. Они зависят от того, какой именно участок мозга поврежден. При инсультах в моторных отделах пациент испытывает трудности при движениях в той стороне тела, которой управляет затронутый участок мозга. При инсультах в зоне, отвечающей за речь или ее понимание, у пациента возникают проблемы с одной из перечисленных функций или с обеими сразу. При инсульте в зрительных отделах пациент полностью или частично теряет зрение — и так далее. Хотя механизм заболевания всегда один и тот же, симптомы могут быть очень разными.
Лечение
Экстренное лечение инсульта бывает очень разным и зависит от его причины. При кровоизлиянии в мозг остановка кровотечения эффективности не показала. Причина в том, что кровоизлияние случается очень быстро, зачастую за несколько минут или даже секунд. Важно не допускать повышения давления — иначе кровоизлияние начнется снова. Иногда пациента с острой фазой оперируют, чтобы убрать кровь. Но все-таки эту процедуру нельзя назвать стандартной, поскольку мозг поврежден и от того, убрали кровь или нет, уже практически ничего не зависит.
При инсульте важно как можно скорее убрать тромб, чтобы восстановить нормальное кровообращение и спасти как можно больший участок ткани головного мозга, пострадавшей от нехватки крови. Обычно в артерию вводится растворяющий тромб (тромболитический) препарат. Лекарство стимулирует приток крови, благодаря чему тромб растворяется. Чтобы лечение подействовало, помощь необходимо оказать как можно быстрее, самое позднее — через четыре с половиной часа после возникновения первых симптомов. Иногда тромб можно убрать механически. Пациенту вводят катетер через паховую артерию, и с его помощью вытягивают тромб
[11].
Чтобы инсульт не повторился, медикам необходимо устранить факторы риска. Затем начинается кропотливая, но важная восстановительная работа, которую проводят в специальных отделениях больниц. Это стадия реабилитации. И вот как раз в это время на сцену выходит музыка.
Речевые нарушения
Нарушения речи после инсультов и черепно-мозговых травм бывают двух форм: афазия и дизартрия. При афазии страдает один или несколько аспектов речи или ее понимания. Пациент испытывает трудности или с пониманием, или с построением высказываний (в устной и/или письменной форме). Часто встречается сочетание обеих проблем. При дизартрии способность понимать и выстраивать высказывание сохраняется в норме, но пациент не может говорить. Причина — повреждения частей моторной коры мозга, управляющих мышцами гортани, нёба или языка, или же локальные повреждения областей, отвечающих за голову и горло. Пациент с дизартрией без афазии может понимать письменный язык и вполне привычным образом выражать свои мысли письменно, но не устно. Пациент с афазией испытывает трудности как с письменной, так и с устной речью. Если говорить проще, факты выглядят следующим образом. При афазии страдает способность формулировать высказывания, а при дизартрии — способность речевого аппарата произносить слова. Из практических и теоретических соображений очень важно провести границу между данными нарушениями.
Афазия после инсультов встречается очень часто. По данным, полученным в Дании, это нарушение встречается почти у 40 % перенесших инсульт. Французский невролог Поль Брока (1824–1880) первым системно описал пациентов с афазией и понял, что ее причиной являются повреждения в задней части лобной доли в левом полушарии — сейчас мы называем эту часть зоной Брока. Из-за них пациент испытывает различные трудности с построением высказываний. Зачастую он хорошо понимает речь, но сам частично или полностью теряет способность говорить. Это называется экспрессивной афазией: человек говорит медленно, короткими предложениями, запинается, иногда использует не те слова. Некоторые могут произнести лишь «да» и «нет» — или даже вовсе теряют способность выражать мысли словами. Вторая форма афазии называется импрессивной. В этом случае страдает понимание речи: иногда пациент говорит вполне бегло, но смысла его речь не имеет.
От песни — к речи
Этот невероятный, поражающий воображение феномен был известен больше сотни лет: отдельные пациенты, утратившие способность говорить, по-прежнему могут петь, имея текст песни перед глазами. Примеры есть в норвежском документальном фильме «Люди у фьорда» (Folk ved fjorden)
[12] Эйвинда Сандберга. Мы видим страдающую афазией пожилую женщину с парализованной правой стороной тела. Беседуя с дочерью, она произносит только «да» и «нет», но, когда женщина начинает петь псалмы, ее речь становится ясной и четкой. Для одного из авторов книги, Гейра Ульве, это явление указало путь в мир музыкальной терапии. С Гейром связалась логопед, специалист по музыкальной терапии и прекрасная певица Торун Эйнбу, которая попросила его помочь с магистерской диссертацией по логопедии. Они вместе решили рассмотреть случаи, подобные тому, который описан выше. Для начала они изучили, насколько часто встречается это явление. Оказалось, что примеры могут привести все, кто работает с пациентами с афазией. Во время написания диссертации Торун выяснила, что минимум двое из трех пациентов с инсультом произносят больше слов, когда поют, а не просто проговаривают текст. Эффект не у всех проявляется одинаково ярко, но тем не менее его можно обнаружить довольно часто. К счастью, качество пения (то, насколько корректны мелодия и ритм) и вокальные способности не играют никакой роли в увеличении количества произнесенных слов. Достаточно было попытаться пропеть слова — и речь пациента становилась лучше, чем во время обычной беседы. Большинство пациентов с афазией могут произнести больше слов, именно когда поют, а не говорят. В повседневном общении явление не приносит особенной пользы, но, как мы увидим далее, оно все-таки используется для восстановления речевых функций.
