Для начала давайте разберемся в терминах.
Наследственная тромбофилия – это наличие определенных генов, которые предрасполагают к развитию венозной тромбоэмболии.
К наследственным тромбофилиям высокого риска относятся:
• мутация фактора V/Лейдена;
• протромбина (G20210A);
• дефицит протеина S;
• дефицит протеина C;
• дефицит антитромбина.
При наличии этих тромбогенных мутаций риск возникновения тромбоза в случае приема КОК возрастает в 2–20 раз.
КОК категорически противопоказаны женщинам с наличием этих мутаций в гомозиготном варианте. При гетерозиготном варианте все решается индивидуально с гематологом и/или гинекологом с учетом других факторов риска (семейный анамнез, возраст и пр.), но в целом комбинированных гормональных методов контрацепции также рекомендуют избегать.
Это касается не только КОК, но и вагинального кольца или гормонального пластыря.
Никакие другие состояния, кроме вышеперечисленных, не относятся к наследственным тромбофилиям высокого риска. Поэтому не нужно делать других обследований, таких как:
• исследование мутаций генов фолатного цикла (полиморфизмы генов MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктазы, MTRR – метионин синтазы редуктазы и MTR – метионин синтазы);
• PAI-1 – ингибитор активатора плазминогена-1, 4G/5G, ITGA 2 и пр.
Это дорогостоящие и совершенно бесполезные анализы.
Надо ли делать обследования всем подряд перед приемом КОК?
Нигде в мире не рекомендуется проводить обследование на выявление наследственных тромбофилий высокого риска среди бессимптомных женщин (мужчин), не имеющих истории тромбозов в молодом возрасте и/или родственников первой линии с историей тромбозов в молодом возрасте.
Рутинный скрининг не рекомендован по трем причинам:
• Низкая распространенность генетических дефектов в общей популяции (от 0,02 до 5 %), то есть процент людей, имеющих наследственные тромбофилии высокого риска, крайне мал.
• Низкая частота возникновения каких-либо проблем даже у носителей патологических генов (от 2 до 18 %).
• Отсутствие безопасного, рентабельного, долгосрочного метода профилактики в случае обнаружения патологических генов.
Но еще раз повторюсь, при наличии финансовой возможности можно сделать эти анализы, и если мутации высокого риска будут обнаружены, КОК будут противопоказаны.
Однако с вероятностью более чем 95–99,8 % никаких наследственных тромбофилий у вас не будет выявлено, так как их распространенность крайне низкая.
Индивидуальный подбор КОК
Каждая женщина хочет быть особенной, индивидуальной и неповторимой. Я уже много лет работаю только с женщинами и, когда вижу, как в кабинет на прием к доктору другой специальности заходит мужчина, почти падаю в обморок.
Женщины – это совсем другой тип пациентов, а вопросы, которые задает гинеколог, порой являются очень личными и интимными. Видишь человека пять минут, а нужно узнать все подробности сексуальной жизни: сколько было половых партнеров, сколько раз в неделю/месяц вы занимаетесь сексом, не было ли последнее время каких-то плохих событий в жизни и т. д. и т. п. Но это не из праздного любопытства и не из желания узнать все подробности личной жизни. Это дает возможность понять, есть ли риск заражения, есть ли риск осложнений при приеме КОК, действительно ли они нужны. А если половой контакт раз в месяц, зачем пить таблетки 21–28 дней? Можно раз и презервативом воспользоваться.
Но давайте вернемся к теме этого раздела про индивидуальный подбор КОК. Существует ли он?
Если вы начали читать эту главу сначала, то теперь вам известно, что практически все КОК содержат один и тот же синтетический эстроген – этинилэстрадиол (иногда эстрадиола валерат) и разные виды прогестинов. То есть в целом практически все КОК очень мало чем отличаются друг от друга: дозой эстрогенов (10–35 мкг) и видом прогестина.
Поэтому КОК не может подбираться индивидуально, исходя из результатов каких-то анализов. Это миф.
КОК могут подбираться индивидуально, только исходя из преследуемых целей: контрацепция, лечение акне, эндометриоза и пр. Поэтому если доктор предлагает на выбор несколько названий без назначения анализов – это нормально. Это и есть индивидуальный подбор КОК.
Отмена и перерывы в приеме КОК
Как отменяются КОК? Есть ли какая-то схема плавной отмены препарата?
Нет. Таких схем нет, это миф. Препарат просто отменяется и все, вы допиваете последнюю таблетку из упаковки и новую не начинаете. Таблетки не нужно делить, плавно снижая дозу, заменять таблетками с меньшим содержанием гормонов. Иногда действительно придумывают какие-то схемы отмены, но этому нет никакого научного обоснования, и я не могу объяснить, зачем это делают.
Надо ли делать перерывы при приеме КОК?
Нет. Это было актуально, когда широко применяли КОК с высокой дозой гормонов.
Современные низкодозированные КОК не требуют перерывов, можно использовать их столько, сколько нужно, и год, и два, и пять, и 10 и большее количество лет.
Надо ли выждать время после отмены препарата, если я хочу беременеть? Нужно ли дать возможность организму восстановиться и «очиститься» от КОК перед беременностью?
Нет, не нужно. Это еще один миф.
Забеременеть можно в первом же цикле после отмены препарата, поэтому если вы хотите беременеть, не теряйте время, будьте уверены – вы чисты и готовы!
Мифы о КОК
Я собрала самые распространенные заблуждения, связанные с КОК. У меня когда-то был такой пост в Инстаграме, и я решила увековечить его в своей книге.
Что-то отсюда уже было написано выше, но повторение – мать учения, информация, пусть и такая же, но сказанная другими словами, лучше отложится в голове.
1. КОК вызывают бесплодие.
Метаанализ 2018 года, куда вошли научные данные с 1985 по 2017 год (22 крупных исследования, десятки тысяч женщин), показал суммарную частоту наступления беременности 83,1 % в течение первых 12 месяцев после отмены КОК – это такая же частота наступления беременности, как и среди женщин, никогда не принимавших КОК.
Чтобы вы понимали, метаанализ для доктора – это как автомобиль «Ролс Ройс» или «Майбох», круче них может быть только космический корабль, а круче метаанализа может быть только новый метаанализ.
Метаанализ – это научные данные самого высокого качества, им можно верить, на них можно положиться.
А почему процент наступления беременности не 100, а только 83–85? Да потому что на планете Земля есть определенный процент супружеских пар (15–20 %), которые по разным причинам не могут иметь детей, но это никак не связано с приемом КОК.
