Как я уже сказала, точная причина возникновения СПКЯ до сих пор не определена и звеньев патогенеза много.
1. Резистентность (устойчивость) к инсулину.
Инсулин – гормон, вырабатываемый поджелудочной железой для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. Он помогает транспорту глюкозы из крови в клетки, где она расщепляется и дает нам энергию.
О резистентности к инсулину говорят тогда, когда ткани организма устойчивы к воздействию инсулина. И для того, чтобы глюкоза проникла в клетку, поджелудочная железа должна выработать очень много инсулина, намного больше, чем это нужно в нормальных условиях.
Высокий уровень инсулина приводит к тому, что яичники начинают вырабатывать в избыточном количестве мужские половые гормоны (андрогены), которые в свою очередь препятствуют созреванию и росту доминантного фолликула. Овуляции не происходит, беременность маловероятна, менструации регулярно задерживаются.
Резистентность к инсулину также может привести к увеличению веса, что может еще больше усугубить симптомы СПКЯ, поскольку избыток жировой ткани приводит к еще большей выработке инсулина и андрогенов.
Высокий уровень инсулина снижает выработку белка в печени, связывающего андрогены (секс-связывающий глобулин), что приводит к увеличению в крови уровня свободных андрогенов и нарушению процессов роста и созревания доминантного фолликула. Овуляция отсутствует.
Важный момент!
Сейчас некоторыми врачами между СПКЯ и инсулинорезистентностью ставится знак равенства, однако это не так.
Далеко не все женщины с СПКЯ имеют инсулинорезистентность, и далеко не у всех женщин с инсулинорезистентностью возникает СПКЯ.
Это возможное, но не обязательное условие для возникновения СПКЯ. Это одна из возможных причин СПКЯ, а не обязательных.
Инсулинорезистентность не выставляется на основании исследования уровня инсулина после еды, потому что референсных значений нет, они очень условны.
«Золотым стандартом» определения инсулинорезистентности является так называемый эугликемический гиперинсулинемический клэмп, сложный для рутинного проведения тест.
Поэтому наиболее простым и удобным для применения в клинической практике является индекс Homa, для расчета которого необходимы одномоментные показатели глюкозы и инсулина натощак в венозной крови.
Резистентность к инсулину и гиперинсулинемия могут возникать как у женщин с нормальной массой тела, так и у женщин с избыточной массой тела при СПКЯ.
2. Еще одно звено в цепи СПКЯ – дисбаланс гормонов, а именно:
• Повышенный уровень мужских половых гормонов (свободного тестостерона, андростендиона, ДГЭА и ДГЭА-с в сыворотке крови).
• Повышенный уровень ЛГ.
Этот гормон стимулирует овуляцию, разрыв доминантного фолликула, но его уровень должен быть высоким в середине менструального цикла, когда фолликул уже достаточно большой.
В противном случае высокий уровень ЛГ в самом начале менструального цикла мешает нормальному процессу роста и созревания фолликула и стимулирует выработку мужских половых гормонов яичниками, препятствует овуляции.
Имеются доказательства устойчивости яичников к воздействию ФСГ на фолликулярном уровне.
• Низкий уровень глобулина, связывающего половые гормоны, – белка в крови, который связывает свободно циркулирующие андрогены и таким образом блокирует их действие (связанный с белком гормон не активен, он не оказывает практически никакого биологического действия на организм).
Точная причина, из-за которой происходят все эти гормональные изменения, неизвестна. Предполагают, что проблема может быть в самом яичнике (особенности рецепторов, особенности функционирования яичников) или в той части мозга, которая контролирует их выработку (например, гипофиз, который вырабатывает ЛГ).
Все эти гормональные изменения также могут быть следствием инсулинорезистентности. Могут, а не обязательно таковыми являются.
Отдельно хочу написать об эстрогенах и прогестероне.
У большинства женщин с СПКЯ концентрации эстрадиола в сыворотке крови аналогичны ранней фолликулярной фазе у здоровых регулярно овулирующих женщин.
При СПКЯ уровень эстрогенов в норме, дефицита эстрогенов нет, равно как нет их избытка, а вот прогестерона недостаточно, он всегда в дефиците, потому что нет овуляции, а значит, не образуется желтое тело, которое является основным источником прогестерона. Нет овуляции – нет прогестерона, ему неоткуда взяться в достаточном количестве.
Отсутствие прогестерона приводит к тому, что эндометрий может чрезмерно утолщаться, возникает так называемая гиперплазия эндометрия.
У женщин с СПКЯ при ановуляторном цикле эндометрий не должен быть более 7 мм. Толщина эндометрия более 7 мм может указывать на гиперплазию.
Длительное существование гиперплазии может в конечном итоге привести к раку эндометрия.
У женщин с СПКЯ, имеющих регулярную ановуляцию, наблюдается повышенный риск рака эндометрия, и вся гормональная терапия, которая используется при СПКЯ, в основном направлена на защиту эндометрия. О лечении подробнее ниже.
3. Генетика. Если у кого-либо из родственников (мать, сестра, тетя, бабушка) есть СПКЯ, риск возникновения этого синдрома намного выше. Это говорит о том, что существует генетическая связь с СПКЯ, хотя конкретные гены СПКЯ, как я уже сказала выше, еще не идентифицированы.
Ранее было предположение, что возникновение СПКЯ было связано с морфологическими изменениями в самих яичниках (толстая белочная оболочка, которая препятствует выходу яйцеклетки и нормальной овуляции).
Однако эти анатомические изменения в первую очередь отражают эндокринную «среду», и овуляция восстанавливается путем «модулирования» эндокринной «среды» с помощью лекарственных препаратов для стимуляции овуляции или препаратов, снижающих уровень инсулина («сенсибилизаторы» инсулина).
Толстая капсула яичников – это следствие СПКЯ, а не его первопричина.
Наличие ожирения при СПКЯ ухудшает резистентность к инсулину, степень гиперинсулинемии, тяжесть овуляторной и менструальной дисфункции и плохие исходы беременности, что связано с повышенным риском метаболического синдрома, гестационного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и ночного апноэ.
Основные проблемы у женщин, связанные с СПКЯ
1. Гиперплазия эндометрия и рак эндометрия.
Если овуляция не происходит, слизистая оболочка матки (эндометрий) может утолщаться чрезмерно, то есть может возникать гиперплазия эндометрия. Она чревата возникновением прорывных менструальных кровотечений (аномальные маточные кровотечения) и является фоном для возникновения рака эндометрия в будущем.
Женщины с СПКЯ обычно имеют менее 6–8 менструальных циклов за год.
