2. Проблемы с овуляцией и в связи с этим отсутствие достаточного количества прогестерона, он просто не вырабатывается в такой ситуации (СПКЯ или период перименопаузы, например).
3. Эстрогенпродуцирующие опухоли яичников.
4. Прием заместительной гормональной терапии эстрогенами без прогестерона или длительный прием тамоксифена.
Виды гиперплазии
• Гиперплазия без атипии (наиболее часто встречающийся вариант, относительно безопасна).
• Атипичная гиперплазия (Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), 2014) – высока вероятность перерождения ее в рак, о лечении ниже.
Симптомы
Наиболее распространенный симптом – аномальные маточные кровотечения:
• тяжелые, крайне обильные менструальные кровотечения (вам всегда хватало 3–5 прокладок на день, а тут вдруг вы меняете прокладку каждые 30–60 минут, просыпаетесь несколько раз за ночь, чтобы поменять ее, у вас появились сгустки более 1–2 см и, скорее всего, в связи с этим есть железодефицитная анемия);
• межменструальные кровянистые выделения;
• кровотечения в постменопаузе, когда менструации давным-давно прекратились при использовании или без использования МГТ.
Диагностика
В какой ситуации можно подозревать гиперплазию эндометрия?
Нет, не в том случае, когда толщину эндометрия измерили на УЗИ (относится к женщинам репродуктивного возраста и без СПКЯ), а в том случае, если имеются характерные симптомы гиперплазии, то есть те, о которых я написала выше.
Диагноз гиперплазии эндометрия может быть выставлен только на основании гистологического исследования ткани эндометрия. Без гистологического заключения (то есть забора образца эндометрия из полости матки и изучения ее под микроскопом) подобный диагноз не правомочен.
Забор ткани эндометрия проводится путем пайпель-биопсии, гистероскопии или «слепого» диагностического выскабливания эндометрия (наименее предпочтителен последний вариант).
Что нам дает УЗИ и какова его роль?
УЗИ – очень важный метод исследования для женщин, у которых есть СПКЯ или которые уже в менопаузе и не менструируют.
Есть четкие УЗ-нормы для толщины эндометрия.
Период постменопаузы – пороговые значения эндометрия 3–5 мм (по некоторым рекомендациям, 6 мм). Если больше, да еще и есть кровянистые выделения – есть основания для проведения гистероскопии или диагностического выскабливания с обязательной последующей гистологической диагностикой.
Пороговые значения толщины эндометрия несколько больше для женщин, принимающих тамоксифен или МГТ.
Для женщин с СПКЯ и отсутствием менструаций пороговые значения толщины эндометрия составляют 7 мм (в таком случае вероятность гиперплазии практически равна нулю). Подробнее о риске гиперплазии эндометрия при СПКЯ в отдельной главе про СПКЯ.
У тех женщин, которые активно менструируют, роль УЗИ ограничивается выявлением структурных аномалий (полип, лейомиома матки и пр.), поскольку в этот период нормальное значение толщины эндометрия пересекается с таковыми при патологии.
Что это значит? Что максимальная толщина эндометрия не определена и такое состояние, как гиперплазия эндометрия (то есть чрезмерное его утолщение), можно заподозрить только на основании клинической картины и очень косвенно на основании УЗИ.
Толщина эндометрия и 13, и 15 мм может быть нормой. Важно учитывать возраст, факторы риска рака эндометрия, жалобы и пр.
Не спешите слепо доверять услышанному диагнозу «гиперплазия эндометрия», поставленному по УЗИ, иногда лучше повторить исследование сразу после месячных и узнать мнение еще одного специалиста, а иногда и сделать биопсию эндометрия с толщиной 15 мм, чтобы спать спокойно.
Лечение
Гиперплазия служит фоном для развития рака эндометрия. Но тут важен тип гиперплазии.
Риск перерождения в рак гиперплазии без атипии составляет менее 5 % в течение 20 лет. Поэтому на первом этапе лечения гиперплазии без атипии, если это возможно, устраняются все модифицируемые факторы риска, которые могут быть непосредственной причиной гиперплазии: ожирение, прием МГТ и т. д. (см. факторы риска выше).
В некоторых случаях возможна выжидательная тактика без использования каких-либо медикаментов, а только лишь с периодическим гистологическим контролем эндометрия. Решение принимает врач, исходя из многих индивидуальных факторов.
Если выжидательная тактика не приемлема или оказалась неэффективной, первой линией терапии является местное использование прогестагенов (синтетический прогестерон) (гормоносодержащие спирали (ЛНГ-ВМС)), а второй линией – пероральный прием таблеток (медроксипрогестерон или норэтистерон).
Лечение должно длиться шесть месяцев и более.
Каждые полгода повторяется биопсия эндометрия, и после получения двух нормальных результатов возможно завершение наблюдения.
Если вы не планируете беременность в будущем, то в следующих случаях может быть предложено оперативное лечение (удаление матки):
• если гиперплазия без атипии превратилась в гиперплазию с атипией;
• нет эффекта от лечения через 12 месяцев, гиперплазия сохраняется;
• наблюдаются рецидивы после завершения лечения;
• сохраняются аномальные маточные кровотечения;
• вы не можете проходить обследования каждые шесть месяцев, лечиться, заниматься бесконечными контролями, вам проще решить вопрос один раз и радикально.
Атипичная гиперплазия
Поскольку риск рака или скрытой малигнизации эндометрия при атипичной гиперплазии довольно высок (около 30 %), вариантом выбора является хирургическое лечение – удаление матки с придатками (решение о возможности сохранить яичники принимается индивидуально с доктором, с учетом многих факторов).
При наличии репродуктивных планов может быть предложено лечение все теми же гестагенами с более частым контролем эндометрия (каждые три месяца). Если попытки забеременеть происходят быстро и удачно, то после родов может снова встать вопрос об удалении матки, так как вероятность рецидива гиперплазии эндометрия с атипией очень высока.
Иногда с таким диагнозом могут сразу предложить ЭКО (особенно если есть сопутствующие заболевания, например СПКЯ или эндометриоз), так как это ускоряет процесс наступления беременности и снижает риски рецидива на этапе попыток зачатия естественным путем.
Воспаление эндометрия – эндометрит
Не путайте, пожалуйста, с эндометриозом, это два абсолютно разных заболевания.
Эндометрит – воспаление внутренней слизистой оболочки матки. Эндометрит бывает острым или хроническим, и чаще всего различия между ними видит врач-гистолог при изучении строения эндометрия под микроскопом. Если образец ткани эндометрия отсутствует, тогда на помощь приходит анамнез (ваша история) и симптомы.
