Они способны разрушать антигены мембраны сперматозоидов и приводить к бесплодию, даже при наличии морфологически нормальных, подвижных и содержащихся в нормальном количестве сперматозоидов, их важно исследовать!!!
Проверка проходимости маточных труб
Нарушенная проходимость маточных труб, тазово-перитонеальные спайки служат препятствием для встречи сперматозоидов с яйцеклеткой.
Основными причинами нарушенной проходимости маточных труб и возникновения спаечного процесса могут быть перенесенный хламидиоз, гонорея, эндометриоз, операции, туберкулез органов малого таза, аномалии развития маточных труб.
Каким методом проверять проходимость?
1. Гистеросальпингография (или метросальпингография – метод рентгена) – простой и относительно недорогой метод, информативность исследования составляет около 70–90 %.
Это обследование обычно проводится на 5–10-й день менструального цикла. Женщина ложится на гинекологическое кресло, шейку матки обнажают в зеркалах и вставляют в полость матки тонкий катетер, через который в нее вводят контрастную жидкость, затем делается рентгеновский снимок.
Если трубы проходимы, жидкость свободно попадает в брюшную полость через маточные трубы, и делается заключение о проходимости маточных труб. Если не проходимы, жидкость не попадает в брюшную полость или в маточные трубы, а вся остается в полости матки. На рентгеновском снимке не видно маточных труб или визуализируется заполненная жидкостью маточная труба и отсутствие жидкости в брюшной полости. В таких ситуациях говорят о непроходимости одной или двух маточных труб.
Недостатки гистеросальпингографии:
• невозможность проведения лечебных мероприятий, если будет выявлена проблема;
• более низкая информативность исследования по сравнению с диагностической лапароскопией.
Когда результат гистеросальпингографии вызывает сомнения, как правило, предлагается либо диагностическая лапароскопия, либо ЭКО.
Гистеросальпингография бесполезна для выявления спаек или эндометриоза.
2. Соногистероскопия – исследование проходимости маточных труб с помощью УЗИ.
Принцип почти такой же, как и при гистеросальпингографии. В полость матки вводится жидкость и прослеживается ее движение по маточной трубе и проникновение в брюшную полость.
Информативность исследования сильно зависит от специалиста, но в целом также составляет 70–90 %.
3. Диагностическая лапароскопия с проведением хромогидротубации – самый дорогостоящий, инвазивный, но в то же время очень информативный метод исследования.
Лапароскопия – это операция, которая делается под общим наркозом.
В области пупка делается разрез около 0,5–1,5 см, куда вводится камера для визуализации органов малого таза (матки, маточных труб, яичников и пр.), и еще 1–2 маленьких разреза по бокам с одной или двух сторон по верхней линии роста лобковых волос, эти разрезы обычно потом скрываются под нижним бельем.
Если в анамнезе были гонорея, хламидиоз, есть данные за эндометриоз, были перенесенные ВЗОМТ, преимущество отдается диагностической лапароскопии, так как во время операции есть возможность удалить спайки, эндометриоидные очаги, оценить тяжесть эндометриоза и распространенность спаечного процесса. Кроме того, во время операции можно понять, есть ли перспективы для самостоятельной беременности или стоит сразу рассматривать ЭКО.
Успех таких операций не очень большой.
Если трубы непроходимы в истмическом отделе (в том месте, где они отходят от тела матки), иногда пробуют восстанавливать проходимость маточных труб при помощи гистероскопии, но за подобные вмешательства берутся не все хирурги, нужен определенный опыт и не абы какое умение, а также благоприятная, если можно так сказать, непроходимость, которая могла бы поддаться коррекции.
Если труба непроходима на всем протяжении, то здесь, как правило, ничем помочь нельзя.
Если непроходимость в ампулярном (дистальном) отделе, то результаты операции чаще всего достаточно неплохие и шансы на беременность значительно возрастают.
Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступает, предлагается ЭКО.
При наличии доказанного трубного фактора бесплодия, старшем возрасте, сниженном овариальном резерве, нижней границе нормы по спермограмме, операция просто отнимет время и, скорее всего, не даст никаких результатов, здесь рационально сразу рассматривать ЭКО.
При дистальной обструкции маточных труб могут развиваться гидросальпинксы (жидкость в трубах). В такой ситуации также иногда пробуют проводить операции по восстановлению маточных труб. Успех таких операций не очень высок, повышается риск внематочной беременности, и, как правило, через некоторое время после операции гидросальпинксы появляются снова.
Поэтому чаще всего в случае гидросальпинксов, особенно повторных, трубы просто удаляют, потому что из-за них существенно снижается эффективность ЭКО, на которое вас, скорее всего, отправят.
Удаление маточных труб увеличивает вероятность успешного ЭКО почти в два раза.
Оценка анатомии матки
Проводятся инструментальные методы исследования (УЗИ, МРТ) для выявления следующих патологий:
1. Лейомиома матки. Обязательного удаления требуют так называемые субмукозные узлы, которые расположены в полости матки и могут ее деформировать. Удаляются с помощью гистероскопии.
Узлы, расположенные в толще миометрия, – интрамуральные или субсерозные (расположены на поверхности матки) – удаляются только в том случае, если их размер более 5–6 см. Если меньше – с ними ничего не делают, они не мешают наступлению беременности.
2. Аномалии развития матки: перегородка в полости матки, седловидная или двурогая матка. Хирургическая коррекция может проводиться только при наличии перегородки матки, ее можно «иссечь». Вероятность наступления беременности после таких операций увеличивается.
Двурогую или седловидную матку не оперируют, чаще всего эти аномалии не мешают наступлению беременности, и большинство женщин вынашивают и рожают здоровых детей.
3. Полипы в полости матки могут быть причиной бесплодия. О полипах смотрите отдельную главу.
4. Спайки в полости матки (внутриматочные синехии) также могут быть причиной бесплодия, см. отдельную главу о синехиях полости матки. Для подтверждения диагноза иногда проводится диагностическая гистероскопия – инвазивная процедура, когда в полость матки вводят гистероскоп (камеру) и детально ее осматривают. Спайки могут быть удалены, может быть взята биопсия эндометрия, если подозревается какая-то проблема.
5. Эндометрий и биопсия эндометрия. Ранее биопсия эндометрия входила в стандарт обследования при бесплодии и выполнялась по двум причинам:
• для подтверждения секреторной трансформации эндометрия, что служит косвенным свидетельством наличия овуляции;
