• для подтверждения «зрелости» эндометрия во второй фазе менструального цикла (фаза желтого тела). Если он недостаточно зрелый, говорили о наличии дефекта (недостаточность) лютеиновой фазы, то есть желтое тело «плохо работает», вырабатывает мало прогестерона. Ранее истинную недостаточность лютеиновой фазы расценивали как одну из причин бесплодия и женщинам с подтвержденной овуляцией и с наличием плохих результатов биопсии эндометрия назначали прогестерон. Считалось, что это может увеличить шансы на самостоятельную беременность.
Все изменилось, и теперь от этих тестов отказались, потому что биопсия эндометрия совершенно не нужна для оценки овуляции (есть другие менее инвазивные и дорогостоящие методы) и она абсолютно неэффективна для оценки восприимчивости эндометрия. То есть способность эндометрия позволять бластоцисте прикрепляться (имплантироваться) не служит достаточным основанием для диагностики недостаточности лютеиновой фазы.
Гистологическое исследование эндометрия имеет очень слабую корреляцию с фертильностью, и недостаточная его «зрелость» не является самостоятельной причиной бесплодия.
Многочисленные исследования в этой области показали, что результаты гистологического исследования эндометрия оказывались плохими, а женщины все равно беременели, и, наоборот, результаты были хорошими, а беременность не наступала. И самое главное, лечение дефекта лютеиновой фазы не увеличивает вероятность беременности.
Показанием для биопсии эндометрия на сегодняшний день может быть только необходимость оценки хронического субклинического (то есть бессимптомного) эндометрита, если таковой подозревается (об эндометрите см. в отдельной главе).
6. Эндометриоз (см. отдельную главу об эндометриозе).
Каждая 2–5-я женщина с эндометриозом столкнется с проблемой бесплодия. Эндометриоз приводит к образованию спаек, может нарушать проходимость маточных труб, могут образовываться эндометриоидные кисты яичников (эндометриомы), а также при эндометриозе происходит выработка таких веществ, как цитокины и факторы роста, которые нарушают нормальные процессы овуляции, оплодотворения и имплантации.
Диагностика эндометриоза включает жалобы, данные осмотра, УЗИ, МРТ и «золотой стандарт» – диагностическую лапаро- и гистероскопию. Выбор метода диагностики зависит от конкретного случая и всегда индивидуален.
При наличии репродуктивных планов никакое медикаментозное лечение не проводится, возможна операция. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступает, рекомендуется ЭКО. Если во время операции выявлен эндометриоз III–IV стадии, сразу же может быть рекомендовано ЭКО и уже на этапе подготовки к ЭКО может быть назначена медикаментозная терапия.
Шеечный фактор бесплодия («несовместимость» супругов)
Слизь в шейке матки нужна для нормального проникновения сперматозоидов из влагалища в полость матки. Врожденные аномалии и травмы шейки матки (включая хирургическое вмешательство) могут привести к стенозу или неспособности шейки матки вырабатывать качественную слизь, и в результате большинство сперматозоидов попросту не проникает в полость матки, что, естественно, уменьшает вероятность беременности.
Диагностики шеечного фактора бесплодия не существует. Ранее использованные методы устарели и больше не применяются. Это прошлый век – посткоитальный тест или проба Шуваровского.
Медикаментозного лечения не существует, при исключении других причин бесплодия (ановуляции, трубного или маточного фактора, мужского фактора) проводится внутриматочная инсеминация.
Суть метода проста. Если мы никак не можем проверить и повлиять на шеечный фактор, значит, мы должны «перескочить» через этот барьер.
При внутриматочной инсеминации беременность наступает естественным путем, все точно так же, как если бы у вас был обычный половой контакт. Разница только в том, что муж предварительно собирает свою сперму в контейнер, как для спермограммы, и вам на гинекологическом кресле с помощью специального катетера вводят эту самую сперму прямо в полость матки, в этом случае сперматозоиды не попадают в шейку матки, исключается это препятствие.
Эффективность внутриматочной инсеминации составляет около 15 %.
Иммунные факторы
Антифосфолипидный синдром – обследование может быть проведено при невынашивании беременности и не показано при ненаступлении беременности, потому что АФС не является причиной бесплодия.
Антитела к щитовидной железе (антитела к тиреопероксидазе, антитела к тиреоглобулину), антиспермальные, антитела к двуспиральной ДНК не служат факторами, способными вызвать бесплодие.
Антитела к ХГЧ, антиспермальные антитела, NK-клетки, цитокины, человеческие лейкоцитарные антигены (HLA) – типирование супругов – все эти исследования не проводятся при бесплодии.
Надо признать, что иммунные процессы весьма интересны при невынашивании и являются активной областью научных исследований. Об этом подробнее в главе про невынашивание беременности.
Абсолютно точно известно на сегодняшний день, что препараты, применяемые для устранения ненормальных результатов подобных исследований исключительно с целью улучшения фертильности (использование кортикостероидов и прочих иммунодепрессантов), неэффективны и могут причинить вред. Это все совершенно бесполезные обследования при ненаступлении беременности и никакого положительного результата при их выявлении и лечении не последует, это путь в никуда. Не тратьте попусту время и деньги.
Целиакия – истинная генетическая непереносимость глютена. У женщин с нелеченой целиакией может быть бесплодие и невынашивание беременности.
Люди с целиакией имеют частый пенистый стул, обильный, с резким запахом, светлый, жирный. Проблемы возникают практически сразу после рождения, то есть, скорее всего, если у вас есть целиакия, вы об этом знаете еще с детства.
Кроме всего прочего, нарушается всасывание жиров, витаминов, железа, кальция и других веществ.
Диагностика – жалобы, анализ крови на выявление специфических иммуноглобулинов и «золотой стандарт» – биопсия слизистой кишечника.
Лечение проводит гастроэнтеролог, исключается употребление глютена.
Генетические исследования
Бесплодные пары действительно имеют более высокую распространенность аномалий кариотипа (трисомии, мозаицизмы, транслокации и т. д.).
Тем не менее исследование кариотипа показано не всем подряд.
• Только мужчинам при тяжелой олигоспермии, также может быть предложено отдельное тестирование на микроделеции Y-хромосомы.
• Только женщинам при преждевременной недостаточности яичников или семейной истории преждевременной менопаузы (до 40 лет).
• Обоим партнерам при рецидивирующих выкидышах (см. невынашивание беременности).
Исследование кариотипа может быть показано перед проведением ЭКО.
