Хронический гепатит В
У взрослых более чем в 95 % случаев острый вирусный гепатит заканчивается выздоровлением. Это значит, что организм полностью избавляется от вируса и формируется стойкий пожизненный иммунитет. О том, что выздоровление наступило, говорит исчезновение HBsAg и появление к нему антител, которые сохраняются в течение нескольких лет после перенесенного заболевания. Навсегда в организме остаются антитела IgG к HBcorAg. Это иммунная защита, исключающая возможность повторного заражения.
В оставшихся 3–5 % случаев острый вирусный гепатит В переходит в хроническую форму. Хронический гепатит В констатируется, если HBsAg продолжает обнаруживаться через шесть месяцев от момента, когда он был выявлен впервые.
Хронический гепатит – это прогрессирующее заболевание, которое с течением времени приводит к структурным изменениям ткани печени: происходит замещение гепатоцитов, функциональных клеток печени, соединительной тканью. Это значит, что место «рабочих лошадок» занимают структуры, не выполняющие никаких функций. Такой процесс называется фиброзом.
Выделяют четыре стадии фиброза: умеренный (F1 и F2), тяжелый (F3) и цирроз печени (F4). Эти стадии при нелеченом хроническом гепатите с течением времени переходят одна в другую, пока не сформируется цирроз.
Чаще всего на стадиях фиброза F1–F3 нет никаких проявлений заболевания. Диагноз устанавливается либо в ходе диспансерного наблюдения после перенесенного острого гепатита В, либо заболевание выявляется случайно. Например, при подготовке к операции или при дообследовании в случае обнаружения повышенного уровня АЛТ, АСТ в биохимическом анализе крови.
Скорость формирования цирроза печени зависит от многих факторов. Она выше у пациентов, имеющих сопутствующие поражения печени, например другие вирусные гепатиты, токсические поражения (в том числе алкоголем), неалкогольная жировая болезнь печени и т. д. Также прогрессирование фиброза происходит быстрее у ВИЧ-позитивных.
Кроме цирроза, существует еще одна опасность, связанная с гепатитом В, – гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени). У больных хроническим гепатитом В она развивается в 100 раз чаще, чем в популяции. В большинстве случаев рак обнаруживается на фоне уже существующего цирроза печени, то есть когда вирус гепатита В давно находится в организме. Но иногда при гепатите В карцинома поражает печень еще на стадии умеренного фиброза.
К сожалению, на сегодняшний день не существует высокоэффективной противовирусной терапии, направленной на выздоровление от хронического гепатита В. Без всякого лечения сероконверсия (то есть замена HBsAg на антитела к нему) возможна в 0,05–2 % случаев, при назначении лечения – в 2–11 %.
Из-за небольших шансов на выздоровление противовирусные препараты не рекомендованы всем пациентам с хроническим вирусным гепатитом В, а назначаются только при наличии высокого риска формирования цирроза печени и развития рака. Именно поэтому крайне важно проходить регулярное обследование, чтобы не упустить момент, когда лечение должно быть начато.
Что оценивается для выявления риска?
• Активность гепатита по уровню АЛТ, АСТ.
• Факт активного размножения вируса в организме по наличию HBeAg.
• Вирусная нагрузка по количеству ДНК вируса, которое определяется методом ПЦР.
• Степень фиброза. Есть три способа это выяснить: биопсия, фиброэластометрия, биохимический фибротест.
• По показаниям, при подозрении на рак, дополнительно может быть назначена компьютерная томография и определение уровня альфа-фетопротеина – онкомаркера гепатоцеллюлярной карциномы.
Для лечения хронического гепатита В на сегодняшний день рекомендованы пегилированный интерферон альфа-2b, энтекавир и тенофовир. Основные задачи терапии – снижение активности гепатита и подавление размножения вируса, с которыми указанные препараты в большинстве случаев справляются. Ну и, конечно, всегда остается надежда на полное выздоровление на фоне лечения.
Обратите внимание, что никакие другие противовирусные препараты – иммуномодуляторы, гепатопротекторы и другие «модуляторы» и «протекторы» – в лечении вирусного гепатита В не используются ни при остром, ни при хроническом течении.
Профилактика гепатита В – вакцинация
Вакцинация от гепатита В – единственный надежный метод специфической профилактики этой инфекции. Она входит в календарь обязательных профилактических прививок и начинает проводиться в первые дни после рождения. В первую очередь это связано с тем, что у детей по сравнению со взрослыми гепатит В намного чаще приобретает хроническое течение (дети до года – 90 % случаев, от 1 до 5 лет – 25–50 %) и быстрее формируется цирроз печени.
Вакцина от гепатита В представляет собой продукт генной инженерии. В ее составе не целый вирус, а лишь фрагмент – участок генома, отвечающий за продукцию HBsAg. Иммунная система привитого распознает этот антиген и вырабатывает в ответ на него специфические антитела, которые защищают человека от заражения при встрече с вирусом в диких условиях. Благодаря тому, что в вакцинах от гепатита В всего один иммуногенный компонент, они имеют очень высокий профиль безопасности и хорошо переносятся, надежно защищая при этом более 95 % привитых. Препятствуя заражению вирусом, прививка защищает не только от развития гепатита В, но и снижает смертность от цирроза и рака печени.
Учитывая, что риск заболеть гепатитом В есть у каждого, вакцинация показана всем ранее непривитым вне зависимости от возраста. Она проводится по схеме 0–1–6, то есть полный курс состоит из трех инъекций, после чего формируется стойкий иммунитет. Рекомендаций по необходимости и кратности ревакцинации нет, так как вопрос длительности иммунной защиты продолжает изучаться. Известно, что, даже когда антитела не обнаруживаются в крови современными лабораторными методами, клетки памяти хранят информацию о вирусе не менее 20 лет. Однако людям, входящим в группу риска, рационально периодически (раз в 5–10 лет) проверять титр антител к HBsAg и вводить дополнительные дозы по необходимости.
Кроме плановой вакцинации прививка применяется также для экстренной профилактики гепатита В. Например, после незащищенного полового контакта со случайным партнером или любой аварийной ситуации, где произошел контакт с кровью, а также для иммунизации детей, рожденных от матерей с гепатитом В.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, для минимизации рисков передачи вируса гепатита В от больной матери ребенку в процессе родов в первые 12 часов после рождения рекомендовано ввести вакцину в сочетании с иммуноглобулином против гепатита В. Более того, беременным с вирусной нагрузкой более 200 000 МЕ/мл показан прием противовирусных препаратов (предпочтителен тенофовира дизопраксила фумарат) в течение всего третьего триместра беременности.
Дельта-гепатит
Гепатит D (дельта-гепатит) – это инфекционное заболевание, вызванное вирусом-сателлитом. Такие вирусы не способны размножаться самостоятельно, в качестве основы они используют своих сородичей. В случае с дельта-агентом «материалом для строительства» служит вирус гепатита В, то есть заболеть гепатитом D может только человек, инфицированный вирусом В.
